Det var i september at to ungdommer fikk 20 ganger den dosen cellegift de skulle hatt, noe som kunne fått fatale konsekvenser.
Ifølge VG var det også da kontrollen som sviktet, da den obligatoriske forkontrollen ikke skal ha blitt gjennomført da en dose cellegift ble laget med for lav dose. Denne gangen ble det oppdaget før pasienten fikk medisinen.
VG skriver også at nok en cellegiftkur ble feilprodusert i juni, og da ble den femti prosent sterkere enn det som var bestilt, selv om at to farmasøyter skal ha kontrollert produksjonen.
Slik virker for mye cellegift på kroppen
Åtte avvik
I en tilsynsrapport, som ble laget etter at de to ungdommene fikk en 20 ganger sterkere dose enn de skulle fra sykehusapoteket, kommer det frem at Statens legemiddelverk ikke mener at de tidligere tilfellene ikke ble fulgt opp skikkelig. Legemiddelverket har ifølge VG påvist i alt åtte avvik.
Da det ble gjennomført tilsyn etter hendelsen ble det oppdaget at 16 cellegiftproduksjoner fra 2013 og 2014 manglet riktige signaturer.
– Vi mener at disse kontrollene er gjort, men at de er ikke signert for, sier sjef ved apoteket, sykehusapoteker Camilla Bjørnstad til VG.
50 døde etter bruk av Methotrexat
Legger seg flat
Bjørnstad og direktør for Sykehusapotek Nord HF, Espen Mælen Hauge, beklager hendelsen.
– Vi er veldig lei oss for det som har skjedd og vi skal jobbe hardt for å forhindre at det skjer igjen. Dette er en systemfeil, og da har jeg ansvaret for det. Systemfeilen har gjort at det har vært rom for å gjøre individuelle feil, sier Mælen Hauge til VG.