To jordmødre var til stede under fødselen i mars i fjor da barnet ble stående med hodet ute. Ifølge rapporten fra Helsetilsynet brøt UNN flere forskrifter i forkant og etterkant av fødselen.

Brøt spesialhelsetjenesteloven

UNN skal ha brutt spesialhelsetjenesteloven for brudd på journalføringsplikten, at de ikke har ytt forsvarlig helsetjenester, samt ikke lagt til rette for kompetanseutvikling for nyutdannede jordmødre.

– Vi mener det er en nær sammenheng mellom ferdighetsnivået hos de to jordmødrene som var til stede under utdrivningen, og helsehjelpen kvinnen og barnet fikk under fødselen. Både jordmoren som hadde ansvaret for kvinnen under fødselen, og jordmoren som bisto ansvarlig jordmor under fødselen, var nyutdannede. Det var ikke utarbeidet rutiner som tok høyde for at uerfarne ikke alltid selv vet når de skal be om hjelp, heter det i rapporten.

– Meget alvorlig

Avdelingsleder ved Kvinneklinikken, Ingar Nilsen, sier dette er en av de tyngste saken de har hatt ved avdelingen.

– Det er en tragisk sak. Spesielt for foreldrene, men også for de andre involverte. Vi tar kritikken fra Helsetilsynet meget alvorlig, sier Nilsen til iTromsø.

Han er ikke enig i at jordmødrene hadde for liten erfaring.

– Dette er fagpersoner med fem års utdanning som skal kunne ta imot vanlige fødsler. Dette var en såkalt normalfødsel, og det var ikke forventet noen komplikasjoner. De var heller ikke alene, tre av de mest erfarne jordmødrene var i samme team, sier Nilsen.

Han understreker at sykehuset ikke fraskriver seg ansvaret.

– Vi sier ikke at vi ikke har gjort noe galt. Det har vi sikkert gjort.

Innfører nye tiltak

Etter hendelsen har UNN gjort flere tiltak.

– Vi har prosedyrer for oppfølging. I dette tilfellet har ikke dette fungert slik foreldrene ønsket, noe vi har tatt konsekvensene av. Vi innfører også en måte å dokumentere hvilken kunnskap og opplæring personalet har som vi legger ned i en kunnskapsbank, sier Nilsen.