Tirsdag 18. september skulle to kreftsyke tenåringer ved Universitetssykehuset Nord-Norge fått 12 milligram med cellegift i ryggen når de lå i narkose, noe som vanligvis er komplikasjonsfritt. Etter en stund da de skulle våkne opp fra narkosen oppførte de seg ikke som forventet, og barnelegen som så dette tok kontakt med sykehusapoteket som da gikk igjennom sine rutiner. Tenåringene hadde da fått alt for mye cellegift, noe som kan få fatale konsekvenser.

- Det ble slått alarm og satt i gang med motgift, og dette ble gjort på fire måter for å redusere skadevirkningene. Siden da har det gått bra med pasientene. Det ser ut til at det har gått bra i forhold til forventet, forteller Trond Flægstad, overlege på barneavdelingen.

Feilen skjedde ved sykehusapoteket i Tromsø.

- Det som skjedde under tilberedningen av cellegiften var at det ble hentet frem riktig virkestoff, men feil dose. Vi har rutiner godkjent av Statens legemiddelverk, men det ble ikke ordentlig fulgt her. Derfor ble ikke feilen avdekket. Vi tilbereder opp til 9000 slike kurer hvert år, og slike feil skjer ikke uten at de blir oppdaget. Vi skal gjøre alt vi kan for at dette ikke skal skje igjen. Vi er veldig lei oss for det som har hendt, sier direktør ved Sykehusapoteket, Camilla Bjørnstad.

- En dobbeltkontroll ble ikke gjort som den skulle. Det skulle vært utført en dobbeltkontroll for hele tilberedningen, der man blant annet sjekker at preparatet er merket på riktig måte og til riktig pasient. Dette gjøres av en kollega på Sykehusapoteket, sier Bjørnstad.

En slik kontroll skal gjøres av to forskjellige personer, noe som ikke ble gjort denne gangen.

Fikk motgift

En av de typene motgift som ble bruke på pasientene ble sendt fra Oslo tidlig torsdag kveld.

En anonym tipser forteller at han kan ha befunnet seg på dette flyet.

- Både før ombordstigning og under ombordstigning ble passasjerene oppfordret til å være raske med å få håndbagasje på plass og sette seg i setet sitt. Dette fordi flyet skulle ha med motgift til et kreftsykt barn i Tromsø som hadde fått feil cellegift, forteller tipseren.

Torsdag kveld rundt klokken 20.00 var motgiften som ble sendt fra Oslo framme. Denne motgiften var den siste av fire behandlinger som ble gjort mot overdosen av cellegiften.

Cellegiften var av typen Methotrexate. Pasientene skulle fått 12 milligram, men fikk 240 milligram satt inn i ryggen.

- Doseringen av cellegift er basert på å hindre at kreftcellene utbrer seg, men en overdose er giftig. Da begynner cellegiften å angripe normale celler. Sentralnervesystemet sto denne gang i fare ettersom de fikk cellegiften i ryggen, forteller Trond Flægstad.

- Jeg har jobbet med barn siden 1981. Dette er første gang jeg opplever dette. Verken jeg eller mine kolleger har opplevd dette før, legger Flægstad til.

Det er for tidlig å si noe om pasientene får varige plager som følge av hendelsen, ifølge legen. Så langt har forløpet gått tilfredsstillende etter motgiften.

Sterkt preget

- Den ansatte som står ansvarlig er veldig lei seg og sterkt preget. Saken er meldt til Helsetilsynet, og det er deres avgjørelse om det blir konsekvenser for denne personen, forteller Bjørnstad.

Pasientene og deres pårørende vil ikke ha nærmere beskrivelse om hvem de er. Det har ifølge UNN vært en voldsom sterk opplevelse for dem.

- Etter Helsetilsynet har gått gjennom hendelsen vil vi vite hvilke konsekvenser hendelsen får, sier kommunikasjonssjef Hilde Pettersen.

Dette er det mest alvorlige avvik knyttet til legemiddelhåndtering som sykehusapoteket noen gang har vært involvert i.

BEKLAGER: Leder for sykehusapoteket i Tromsø, Camilla Bjørnstad, og overlege ved barneavdelingen Trond Flægstad beklager for feilen som har skjedd og kan melde om at forløpet foreløpig er tilfredsstillende. Foto: Dana Meknas
METHOTREXAT: Medisinen som ble gitt til de to kreftsyke pasientene, Methotrexat. På bildet i en annen styrke. Foto: Dana Meknas