I april i år skrev VG at legemiddelverket de to siste årene hadde hatt tilsyn ved tolv norske sykehusapotek. Totalt ble det påvist 138 avvik, og flest avvik av alle de kontrollerte apotekene hadde Sykehusapoteket i Tromsø. Det skriver VG.

Under tilsynet ved avdeling for tilvirkning ved Sykehusapoteket i Tromsø ble det blant annet påpekt at apotekets system for avviksbehandling ikke var tilstrekkelig implementert, noe som ifølge tilsynsrapporten hadde medført at enkelte avvik ikke var tilstrekkelig utredet.

Direktør ved Sykehusapotek Nord, Espen Mæhlen Hauge, sier til VG at feildoseringen som skjedde torsdag ikke har noen sammenheng med svikt i apotekets internkontrollsystem.

– Det skyldes ren og skjær svikt hos den som håndterte legemidlene, sier Mæhlen Hauge.

Har jobbet hardt

Han sier at apoteket har jobbet hardt med å lukke avvikene som ble påpekt i tilsynet for vel to år siden. Tilsynet avdekket både at produksjonslokalene ikke tilfredsstilte den standard som gjelder i dag, og uhensiktsmessige eller manglende rutiner.

– Vi jobber jevnt og trutt med å bli bedre, men har arbeidet særlig hardt etter tilsynssaken. Vi holder på å bygge om lokalene, men ellers er alle avvik som ble påpekt lukket, sier han.

Seksjonssjef i Statens legemiddelverk, Jørgen Huse, sier til VG at han forventer at sykehusapoteket i Tromsø melder saken til legemiddelverket.

– Når vi får melding om en slik hendelse, vil vi følge den opp rutinemessig. Hvis det foreligger mistanke om at hendelsen skyldes en svikt i apotekets kvalitets- eller kontrollsystem, vil vi vurdere å gjennomføre tilsyn.

Må lære av feil

– Vi forventer at man lærer av feil, at man finner ut hva som gikk galt og hvorfor det gikk galt, fremholder Huse.

– Når det gis 24 avvik under et tilsyn, sier det noe om tilstanden ved apoteket?

– Ja, det sier noe om at man ikke har nødvendig kontroll, sier han.

Utilstrekkelig holdbarhetsmerking, brudd på hygiene- og renholdsforskrifter, utilfredsstillende produksjonslokaler og manglende rutiner for temperaturovervåkning av legemiddellagre var noen av forholdene som ble påpekt under tilsynsrunden ved landets sykehusapotek.

I forbindelse med at funnene ble omtalt i VG, sa Huse følgende:

Utfordrer pasientsikkerheten

– Ved enkelte tilsyn har vi sett at apotekene ikke har bedret sine rutiner i takt med utviklingen, og vi mener det utfordrer pasientsikkerheten.

Huse poengterte at legemiddelverket mener sykehusapotekene generelt holder en høy faglig standard, og understreket at det også forventes av Helseforetakenes egne apotek.

– Sykehusapotekene skiller seg ut ved å ha mye legemiddelproduksjon, de øvrige apotek har bare unntaksvis egen produksjon, sier Huse.

Han fremholdt at mange av avvikene legemiddelverket finner på sykehusapotek, er knyttet opp til slik produksjon.

Trygghet for pasientene

Direktøren ved sykehusapoteket i Tromsø sa også dette til VG i april:

– Det er viktig å si at selv om lokalene bør utbedres har vi iverksatt gode og nødvendige kontroller slik at legemidlene vi produserer er rene og fullt forsvarlige og trygg for pasientene.