Den alvorlige feilen skjedde under tilberedingen av cellegiften ved Universitetssykehuset Nord-Norges apotek torsdag. Det skriver VG.

Sprøytene som ble tilberedt på sykehusets apotek skulle innehold 12 milligram av cellegiften Methotrexat. I stedet inneholdt sprøytene 240 milligram.

– Det som skjedde var at det under tilberedingen av cellegiften ble hentet riktig virkestoff, men med feil styrke.- Vi har strenge rutiner for å hindre slike feil, men her ble de ikke fulgt og feilen ble ikke avdekket, uttalte leder Camilla Bjørnstad ved sykehusapoteket på en pressekonferanse lørdag.

Bjørnstad fortalte at sykehusapoteket årlig tilbereder mellom 8.000 og 9.000 doser av cellegift, og at feilen er meldt inn til Helsetilsynet, Statens legemiddelverk og sykehusets interne avvikssystem.

– Vi skal gjøre alt for at dette ikke skal skje igjen. Vi er veldig lei oss, og skulle gjerne vært foruten denne situasjonen, sa Bjørnstad.

Kan skade nervesystemet

Til VG forteller overlege Trond Flægstad ved barneavdelingen ved UNN at feildoseringen ble oppdaget av en barnelege da de to tenåringene ikke responderte som normalt etter narkosen.

- Hvis man ikke motvirker effekten av overdoseringen kan det skade nervesystemet. Derfor var det viktig å få gitt motgift raskt.

- Hva er tidsvinduet for når man bør gi motgift?

- Det er umulig å si, fordi det er så utrolig sjelden at noe slikt skjer. Jeg vet ikke om det har skjedd i Norge før. Vi har basert oss på behandlingsopplegget til en ekspert i Skåne som også har kontakt med amerikanske eksperter.  Jeg tør ikke tenke på hva som kunne ha skjedd hvis det ikke hadde blitt oppdaget, sier Flægstad.

- Risikabelt legemiddel

Medisinsk fagdirektør Steinar Madsen i Statens Legemiddelverk mener overdoseringen er svært alvorlig.

- Methotrexate er et veldig risikabelt legemiddel. Vi har dessverre dødsfall i Norge nesten hvert år på grunn av feildosering av dette legemiddelet. Det brukes av svært mange, både i kreftbehandling også i behandling av leddgikt. Som eksempel får leddgiktpasienter ofte denne medisinen én gang i uken, men her skjer det dessverre feil hvor pasientene i stedet får doseringen hver dag i en uke. Dette er et eksempel på feildosering av medisinen som kan gi livsfarlige komplikasjoner, sier Madsen.

Ved overdosering av Methotrexate vil antallet hvite blodlegemer synke dramatisk.

- Det kan i verste fall bli så lavt at du mister forsvaret mot infeksjoner. Den farligste komplikasjonen er blodforgiftning. Dette er potensielt dødelig, sier Madsen.

Ukjente skadevirkninger

Madsen mener legene som oppdaget overdoseringen fortjener ros.

- I dette tilfellet var det heldigvis noen årvåkne leger som raskt skjønte at noe var galt, og som gjorde at det ble gitt motgift raskt. På grunn av at motgiften ble gitt så raskt er det all grunn til å tro at det vil gå bra med disse tenåringene, sier Madsen.

Han trekker frem at skadevirkningene av store enkeltdoser er relativt ukjent.

- Det er vanskelig å si hva som kunne ha skjedd når det nå er snakk om én for stor enkeltdose. For stor dose over tid vil mest sannsynligvis være mer skadelig enn én engangshendelse. En så høy dose som dette er høyst uvanlig, og det er ikke så mange som har erfaring med en lignende situasjon, sier han.

Ifølge avdelingsleder Geir Tjønnfjord ved Avdeling for blodsykdommer ved Oslo Universitetssykehus er en dose på 240 mg Methotrexate som systemisk behandling en relativt liten dose.

Medisinen brukes blant annet for å forebygge og behandle leukemi i spinalvæskerommet eller i hjernen. Tjønnfjord understreker at han aldri har hørt om lignende situasjon, og synes det er vanskelig å peke på hva slags konsekvenser overdoseringen kan ha hatt i denne situasjonen.

- Jeg har vanskelig for å forstå hvordan en slik feil kunne skje, sier han til VG.

- Tror ikke det ville vært dødelig

- Kan denne typen overdosering gi varige mén?

- Vi bruker denne cellegiften i gram-doser direkte i blodbanen, lar det virke i kroppen noen timer og gir motgift. I slike tilfeller har det relativt få toksiske effekter, men hvis cellegiften får lov å være i kroppen uten en motgift kan en slik dose ha en systemisk effekt og ødelegge cellene som en hvilken som helst cellegift. I det aktuelle tilfellet har legene ved UNN iverksatt omfattende tiltak for å motvirke effekten av medikamentet. Det ville være svært overraskende om en slik dose skulle hatt dødelig effekt uten motgift, sier han.

Uten motgift mener Tjønnfjord overdoseringen ville gjort tenåringene syke.

- Jeg kan ikke si at jeg vet det helt sikkert, men jeg tror ikke det ville vært dødelig. Sannsynligvis ville de blitt syke. Potensielt kan en person reagere annerledes enn en annen, og konsekvensen kan tenkes å være forskjellig fra person til person. Dette skyldes at medikamentet brytes ned med ulik hastighet avhengig av genetiske faktorer. Noen bryter det ned sakte, mens andre raskt, sier han.

Forandringer i hjernen

Potensielle konsekvenser av en for stor dose kan ifølge Tjønnfjord være forandringer i hjernen eller svekkelse av benmargen.

- Vi ser forandringer i hjernen hos noen pasienter som har fått omfattende cellegiftbehandling i spinalvæskerommet. Jeg kan ikke utelukke at den uttilsiktede behandlingen i dette tilfellet vilha en toksisk effekt på hjernen. Det vil potensielt også kunne gi en forbigående benmargssvekkelse og nedsatt produksjon av normale blodceller. Vanligvis vil ikke dette ha en dødelig effekt, og benmargshemmende effekt vil man også unngå ved å gi motgiften slik legene ved UNN har gjort, sier Tjønnfjord.