I en avviksmelding fra i sommer kommer det fram at en vikar på en institusjon misforsto om en pasient var døende eller ikke. Hendelsen som er rapportert inn av legevakttjenesten omhandler en sak der en bruker på en institusjon ble alvorlig syk. Sommervikaren som tok kontakt med legevakten, opplyste at brukeren var døende, og kun fikk lindrende behandling på institusjonen, men at legen og de pårørende hadde blitt enige om å avslutte behandling.

«Jeg sa til vedkommende at dersom det var slik at all behandling var avsluttet og at brukeren var terminal, så skulle han ikke inn på sykehus. Telefonsamtalen ble avsluttet. 30 minutter senere ringer en annen ansatt fra institusjonen og sier at moren til pasienten ønsker at vedkommende skal legges inn på sykehus. Det viser seg at pasienten ikke er terminal likevel og at lege og pårørende ikke hadde blitt enige om å avslutte all medisinsk behandling».

Avviksmeldingene fra 2014 fram til første halvår av 2015 i etat for helsetjenester tegner et bilde av utmattede ansatte under sterkt tidspress i et arbeidsmiljø preget av lav og ufaglært bemanning. Største andelen av de 142 avviksmeldingene med høy alvorlighetsgrad handler om feilmedisinering.

Berøres sterkt

– Hvordan vil du selv oppsummere eller karakterisere avviksmeldingene som er kommet inn fra ansatte?

– Avviksmeldingene i perioden gir et bilde av de utfordringer kommunens ansatte møter i sin hverdag og synliggjør de komplekse utfordringer kommunale helse og omsorgstjenester møter. Gode tjenester avhenger av et komplisert samspill mellom flerfaglige aktører som holder et høyt faglig nivå, sier Aud-Helene Dragland, etatsleder for helsetjenester.

– Det rapporteres om alvorlige tilfeller. Hva sier du til dette?

– Det er naturlig at man berøres sterkt når det skjer alvorlige avvik, både som medmenneske, fagpersonell og leder.

Feilmedisinering

«Ansatt vikar ga 25 mg morfin til pasient. Ordinasjonen var på 2,5 mg. Dette skulle vært kontrollert, men ble ikke oppdaget av den andre personen», heter det i en melding fra 2015.

I en annen melding fra 2014 kommer det fram at det var lagt feil medisin i pasientens dosett, som var kontrollert av to sykepleiere. Feilen ble oppdaget ved en tilfeldighet, etter at pasienten hadde fått feil medisin i fem dager.

– I avviksmeldingene fra 2014 og fram til i sommer er det en rekke tilfeller med spesielt feilmedisinering. Hvordan er rutinene på dette i helsetjenesten?

– Samtlige ansatte som skal utføre medikamenthåndtering gis intern opplæring i dette. For å kvalitetssikre dette er det etablert rutiner for dokumentasjon av opplæringsnivå for den ansatte. Kommunen arrangerer kontinuerlig obligatoriske kurs i medisinhåndtering. Videre utføres farmasøytisk kontroll av etablerte rutiner, sier Dragland.

– Hva er årsaken til at det er så mange slike og hva gjør dere med problemet?

– Feil innen medisinhåndtering kan skyldes flere forhold som: manglende medisinlister, manglende dokumentasjon, travelhet, misforståelser, feil i journalsystem eller personlige feil.

Etatslederen viser til at byrådsavdeling for helse og omsorg arbeider med en overordnet kvalitetsplan for sektoren der det utpekes flere satsingsområder, hvor et område er legemiddelhåndtering. Det er allerede planlagt et prosjekt som heter «Legemiddelløftet i Tromsø».

– Gjennom dette prosjektet skal systemer, arbeidsrutiner og kompetanse forbedres i hele sektoren. Man skal også peke ut kvalitetsindikatorer for feltet slik at man kan få mulighet til å ha løpende oversikt over kvaliteten på det arbeidet som gjøres i tjenesten, sier Aud-Helene Dragland.

Iverksetter tiltak

Rundt en tredjedel av dem som jobber innen helse og omsorg har ikke fagkompetanse. En del av avviksmeldingene peker på manglende medisinsk oppfølging og lite informasjon om hva som er gjort med pasienten. Her er et utdrag fra en melding i 2015:

«Pasienten har hatt diaré i flere uker. For to uker siden bestilte jeg derfor avføringsprøver for å sjekke om pasienten har infeksjon. Ved forrige legevisitt så var ikke det utført. I dag spurte jeg om disse prøvene er tatt, men det er ingen som vet».

– Det rapporteres også om utstrakt bruk av vikarer og ufaglært personell. Hva gjør dere med dette?

– Et økt kommunalt ansvar for helsetjenester innebærer behov for å sikre riktig kompetanse og tilstrekkelig antall årsverk i tjenestene for å gi best mulig behandling i kommunene. Tiltak som iverksettes er internopplæring og kurs samt rekrutteringstiltak via diverse tilskuddsordninger.

Sulter og tørster

I en melding fra 2014 kommer det fram at det ved veiing av en beboer oppdages at mannen har gått ned syv kilo. Mannen skulle vært veid hver måned, men har ikke blitt veid på et halvt år. Helsepersonell oppdager da at beboeren har fått sondeernæring med 30 prosent mindre energi enn det han skulle hatt.

I en annen melding samme år fra en annen avdeling heter det:

«Gjentatte tilfeller av dehydreringer har blitt oppdaget på avdelingen og via innleggelser på UNN».

Medisin forsvinner

Flere meldinger peker på at tidspress og stor arbeidsbelastning på få ansatte fører til at basale arbeidsoppgaver som oppfølging av blodtrykk, blodsukker og vekt, samt journalføring ikke blir utført.

I tillegg rapporteres det om enkelttilfeller der medisin forsvinner eller blir borte uten at noen kan gjøre rede for hvor det er blitt av. Flere avviksmeldinger omhandler teknisk svikt på utstyr som PC, telefoner, trygghetsalarmer og overvåkingssystem, heis og annet teknisk utstyr som medfører en stor helserisiko for brukerne.

Alene på jobb

I en melding fra 2014 beskriver en ansatt en uholdbar situasjon etter at avdelingen fikk innført dobbeltrom og en dobling av pasienter. Den ansatte peker på at ledelsen da lovet økt bemanning.

«I går var jeg som sykepleier alene på jobb med 24 multisyke pasienter og syv vikarer som ikke kjente til rutiner eller avdelingen vår».

En stor andel av avviksmeldingene kommer fra ansatte i sykehjem, der de peker på at de får inn flere pasienter med et vanskelig sykdomsbilde på tidspunkt der det ikke er verken lege eller fagutdannet personell til stede, slik som i denne meldingen fra i år:

«Det er fullstendig medisinsk uforsvarlig når pasienter blir sendt hit på ettermiddager, kveld eller i helga når vi har 40 prosent mindre bemanning og ingen legetilsyn»

Nye utfordringer

– De ansatte på sykehjem rapporterer at de får inn langt flere alvorlige syke pasienter. Har ikke kommunen klart omstillingen etter samhandlingsreformen?

– Samhandlingsreformen har gitt kommunene nye utfordringer. Det er pasientgrupper med forventninger om kommunal rehabilitering. Vi får også brukere henvist i svært tidlig fase, med komplekse diagnoser og store omsorgsbehov. Dette er i tråd med samhandlingsreformen og skal være håndterlig med mer, spisset kompetanse, god økonomi og gode organisatoriske tiltak. Samhandlingsreformen forutsetter en målrettet og effektiv bruk av kommunens ressurser. For flere kommuner har dette vært utfordrende innenfor den økonomiske rammen som har vært tildelt helse- og omsorgstjenestene.