Ønsker du å dele gode eller negative opplevelser om UNN? Tips oss her!

Februar 2013: Under en robotassistert operasjon mot endetarmskreft oppstår det et hull på en manns endetarm. Roboten som ble benyttet ga ikke tilbakemelding om motstand. På grunn av hendelsen måtte pasienten i slutten av 30-årene, gjennomføre cellegiftbehandling for å unngå ytterligere kreftspredning.

Les alle avviksmeldingene her:

http://ekstra.itromso.no/unnsaken/avviksmeldinger1.pdf

http://ekstra.itromso.no/unnsaken/avviksmeldinger2.pdf

http://ekstra.itromso.no/unnsaken/avviksmeldinger3.pdf

Måtte amputere

Januar 2013: Ved morgenfordelingen av pasienter oppsto det en misforståelse om hvem som skulle ta seg av hvilke pasienter. I flere timer får ikke kvinnen i 80-årene tilsynet, medisinen eller stellet hun trenger.

Oktober 2009: En henvisning til behandling ved Nordlandssykehuset i Bodø ble ikke sendt. Pasienten gikk dermed glipp av en behandling som med stor sannsynlighet ville forebygget senere kritisk blodmangel som nødvendiggjorde amputasjon av lårbeinet.

August 2012: Sønnen til en mann i 90-årene ringer inn til sykehuset og melder at faren har sterke smerter. 20 minutter senere melder ambulansen på stedet inn til sykehuset at han ikke har puls i foten. Det avklares med leger på UNN at mannen må sendes videre med helikopter for å berge foten. På grunn av kommunikasjonsproblemer drøyer det 1 time og 40 minutter fra pasienten ankommer UNN til han sendes videre med helikopter. Da mannen sendes videre er foten hans blå. I ettertid slapp pasienten å amputere og episoden endte godt.

November 2012: En sykepleier blir tilkalt mens hun arbeider med en pasient. Når hun kommer tilbake gir hun mannen i 70-årene feil sprøyte. I avviksmeldingen bemerkes det at det er mye stress på avdelingen og dårlig bemanning. Sykepleieren hadde alene medisinansvar for ni pasienter. Noe som har ført til at sykepleieren hadde dårlig oversikt over situasjonen til pasientene.

SLIK KOMMENTERER LEDELSEN AVVIKENE:  - Ser alvorlig på hendelsene

Måtte vente på heisen

Januar 2012: En kvinne blir under transport for å utføre et akutt keisersnitt flere minutter forsinket. Grunnen var at mange ansatte på UNN bruker akuttheisen når de er ferdige eller skal på jobb. Heisen som var på vei til operasjonsavdelingen i 7. etasje ble gående mellom flere etasjer fordi ansatte bestilte den dit. Som følge av at transporten var forsinket med flere minutter ble barnet født nærmest livløst og sendt til intensivbehandling.

Mai 2012: Under en undersøkelse for å fjerne steiner i gallegangen på en kvinne ble en «steinknuser» av typen Olympus sittende fast. Etter flere forsøk på å få fjernet utstyret måtte personalet gi opp og sende pasienten til øyeblikkelig hjelp og operasjonsbordet for å operere ut steinknuseren fra buken. Pasienter er ved slike undersøkelser lokalbedøvd og våken.

Juli 2012: Vakthavende lege beslutter på kvelden at en kvinne i 30-årene som kaster mye opp har behov for observasjon. Morgenen etter ble vaktlege tilkalt to ganger av sykepleieren å ha tilsyn med pasienten, uten at legen dukker opp. På dette tidspunktet er kvinnens tilstand stabil. Senere endrer tilstanden til pasienten seg og legen blir tilkalt på nytt, legen unnskylder seg og sier at han har det for travelt. Til slutt tilkalles legen en siste gang, da er kvinnens situasjon svært kritisk. Pasienten ble sendt videre med ambulanse for intensivbehandling. Det er rapportert at hun fikk alvorlig skade som følge av hendelsenersonen som har skrevet meldingen mener hendelsen skyldes en blanding av feilprioritering og en for travel vaktlege.

Oktober 2012: En mann I 40-årene ble flyttet fra operasjonsbordet over til egen seng etter operasjonen. Mannen hadde nylig våknet fra narkose. Etter at han var flyttet hører pleierne en smell i sengen, som raser ned i hodeenden slik at den blir stående i sjokkleie. Den narkosepåvirkede pasienten uttaler selv at det er det verste han har vært med på. Hendelsen skjedde sannsynligvis på grunn av slitasje på sengen.

November 2012: En pasient får antibiotika fra et infusjonssett som har vært benyttet av en annen pasient. Han ble dermed utsatt for smittefare. <\n><\n><\n> Januar 2013: En eldre kvinne falt ut av båren da hun var på røntgenundersøkelse. Hun pådro seg kuttskader under høyre øye og i pannen. <\n>Skadene beskrives som alvorlige i journalnotatet. Varsleren ber sykehuset bruke sengehust uten unntak når de skal frakte eldre og demente pasienter.

Januar 2013: Da en mann i 70-årene tidligere på natten hadde forsøkt å klatre ut av sengen, fjernet nattevakten bøylene på sengen. Senere falt pasienten ut av sengen, noe som førte til at blærekateteret ble delvis dratt ut, mannen slo også pannen i gulvet og fikk et kutt. Personalet så seg nødt til å undersøke mannen på gulvet, han oppga at han følte seg svimmel.

Januar 2013: En kvinne i 70-årene gammel ustødig kvinne faller under trening på sykehuset. Hun får brudd i både håndledd og hofte. AMK tilkalles.

Mars 2012: Behandlere glemmer gummistrikk på pasientens tå etter et inngripen. Det blir bandasjert over strikken. Pasienten fjerner selv strikken etter en dag. Da feilen ble oppdaget ble pasienten innkalt på sykehuset for vurdering. Legene fant trykkskader i huden der strikken var, men sirkulasjonen var bevart. Legen konkluderer med sannsynlig vevskade i tåen.

Omkom etter hodeskade

To sykepleiere rigger til en pumpe med 50 milligram morfin slik at en pasient kan medisinere seg selv med smertestillende etter behov. Pumpen har en sperretid på fem minutter, men etter 20 minutter oppdages det at pumpen er stilt inn feil og går kontinuerlig. Da hadde pasienten fått i seg 46 milligram morfin, beskrives det i en 3-3 melding datert mai i fjor.

Etter en dramatisk keisersnittoperasjon blir et kompress gjenglemt inne i buken til pasienten. Etter operasjonen ble instrumenter telt og ingenting meldt savnet. Kvinnen må opereres på nytt, noe hun opplever som meget belastende etter tidligere å ha vært gjennom en dødfødsel.

En blodgiver som tidligere hadde rent blod viste seg å teste positivt på den leverskadende sykdommen Hepatitt B. Fire personer opplevde å få blodoverføring med det smittede blodet, rapporteres det i en av meldingene. I ettertid opplyser UNN at ingen ble smittet som følge av feilen.

En 37 år gammel kvinne ble overfalt og voldtatt av en medpasient mens hun lå og sov på rommet sitt. Personalet hørte ikke at pasienten skrek om hjelp.

Etter en operasjon for betydelige hodeskader faller en mann i slutten av 60-årene og omkommer.

Ønsker du å dele gode eller negative opplevelser om UNN? Tips oss her!