82 år gamle Judith Pettersen var etter et hoftebrudd plassert på Seminaret rehabiliteringssenter imens hun ventet på omsorgsbolig. I juni falt hun og pådro seg et brudd i den andre hofta. På Universitetssykehuset i Nord-Norge fant de også ut da at Pettersen hadde en hjerneblødning som de ikke kunne gjøre noe med. Den 22. juni ble hun overført tilbake til Seminaret med sterke smerter, og den samme dagen ble hun gitt en ti ganger større dose morfin enn hva hun skulle ha. Fem dager senere gikk Pettersen bort. Det var NRK som først omtalte denne saken.

Var oppegående

Ett av Pettersens barnebarn, Judy Sørensen forteller at farmoren var oppegående og klar i hodet før dette skjedde.

– På grunn av at de ikke kunne gjøre noe med hjerneblødningen, ble hun flyttet til Seminaret for å vente på at hun skulle gå bort. Der skulle den siste tiden gjøres best mulig, sier Sørensen som selv er sykepleier.

Hun forteller at farmoren var sengeliggende, men våken.

– Vi var hos henne dag og natt. Den første natten da hun var tilbake på Seminaret skulle jeg være der. Jeg dro hjem først, og da sendte søsteren min meg en melding om at farmor hadde det vondt og pleierne fant ikke ut hva de skulle gi henne. Jeg ga beskjed om at de måtte se i papirene fra sykehuset for å se hva hun hadde fått tidligere. En stund senere fikk jeg melding om at hun hadde fått for mye morfin og at jeg måtte komme meg dit, sier Sørensen.

Hun forteller at hun tenkte det kunne være snakk om ett eller to milligram for mye. Det var det ikke.

– Så jeg ringer dem, og søsteren min sier at farmor er helt borte og at hun har fått 25 milligram. Jeg trodde hun mente 2,5 milligram, men det var altså en tidobbel dose hun hadde fått, sier Sørensen.

Ble levnet

Pleierne ved Seminaret hadde da ringt legevakten og fått beskjed om å passe på pasientens pust og blodtrykk.

– Etterpå forsvant pleierne og levnet farmor alene med oss. Pleierne satt seg aldri ned og forklarte hvor store skadene faktisk var, sier Sørensen.

Da Judith Pettersen begynte å vise tegn til at hun ble svakere ringte pleierne igjen til legevakten. Da fikk de beskjed om at de kunne gi pasienten motgift.

– Men motgiften ville ta bort virkningen av morfinen, og farmor hadde veldig store smerter. Det var et vanskelig valg for oss pårørende, men jeg hadde gått ut av pårørende-rollen, og inn i sykepleier-rollen og tenkte dermed på hva som var best for pasienten. Vi valgte å ikke gi henne motgift for å ikke påføre henne ekstra smerter, sier Judy Sørensen.

Forble bevisstløs

Sørensen forteller at farmoren ikke døde den dagen, men det var nært.

– Jeg var der hele natten og tenkte ofte at det ville skje snart. Men farmor forble bevisstløs hele uken, sier hun.

Mandag 22. juni ble morfindosen satt. Fredag 26. juni gikk Judith Pettersen bort.

– De involverte har beklaget seg, men noe som provoserer meg er at de også unnskylder seg. De skylder på at feil kan skje og at slikt vet jeg som selv jobber i helsevesenet. Ja, feil kan skje, men dette skal ikke skje. Når man står der med 25 milligram morfin i hånden skal det ringe en bjelle, sier Sørensen og fortsetter:

– Om det var morfindosen som gjorde at hun døde fredag vil vi aldri få svar på. Det vi vet er at den nesten tok livet av henne dagen hun fikk den og at vi mistet all kontakt med henne etter det.

Svikt i flere ledd

Kommuneoverlege Marit Gulbrandsen beklager hendelsen og sier det har vært både menneskelig svikt og svikt i rutinene.

– Det stemmer at det ble gitt feil dose morfin. Det har skjedd både en menneskelig svikt og en svikt i rutinene. Vi ser veldig alvorlig på denne saken og Tromsø kommune beklager overfor de pårørende på det sterkeste at dette har skjedd, sier Gulbrandsen til iTromsø.

Hun ønsker ikke å gå inn på detaljene i saken av hensyn til taushetsplikten. Om personalet som var på jobb da svikten skjedde sier hun:

– Vår vurdering er at det var kvalifisert personell på jobb, sier hun.

Kommuneoverlegen sier at de nå vil sende saken til fylkeslegen.

– Hvorfor ble ikke denne saken meldt inn til fylkesmannen tidligere?

– Vi har rutiner for hvordan avvik skal følges opp. De er ikke fulgt i denne saken. Det har vi nå tatt tak i, sier hun.

Kommuneoverlegen sier de nå vil gå gjennom rutinene i alle kommunens enheter og at det er sendt ut et skriv til alle.