ADHD-debatten:

Vi kan ikke fortsette å gi barna medisin dersom det er skolehverdagen som er syk

Professor Aksel Tjora svarer på kritikken etter hans ADHD-uttalelse i denne kronikken.
meninger

Etter avisa iTromsøs formidling (For abonnenter) av min samfunnskritikk av ADHD-diagnostikken har responsen vært massiv, både med kritikk og støtte.

Jeg utdyper her mitt perspektiv på ADHD-diagnosen, som et svar på kritikken og som viktig nyansering av iTromsø-artikkelen som nødvendigvis var langt mer kortfattet enn min redegjørelse her.

LES OGSÅ: «Sosiolog Aksel Tjora viser dessverre enda en gang at han har helt minimal kunnskap om ADHD»

Konstruksjonen ADHD

For det første, hva slags konstruksjon er ADHD? Som alle andre diagnoser er ADHD en medisinsk konstruksjon eller fortolkning av et problem, i dette tilfelle av reelle og alvorlige problemer knyttet til uro, impulsivitet og konsentrasjonsvansker.

Enkelt sagt bidrar en diagnose til at et problem eller avvik oversettes og overføres til et medisinsk vurderings- og behandlingsapparat. Denne oversettingen, såkalt medikalisering, har siden 1960-tallet vært et tema innen medisinsk sosiologi, som analyserer sammenhenger mellom helse, medisin og samfunn.

I et slikt perspektiv kan vi snakke om medikalisering av uro, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer når ADHD utvikles som en medisinsk merkelapp (altså diagnose) for slike problemer. ADHD-diagnosen blir den medisinske (re)konstruksjonen eller forståelsen av disse problemene.

LES OGSÅ: «ADHD, Ritalin og en sexy løsning»

Har vi en sykdom dersom medisin virker?

Man har ikke funnet klare biologiske markører på problemer kategorisert som ADHD, for eksempel ved bildediagnostikk eller blodprøver. Når man likevel jobber innenfor et medisinsk perspektiv med slike problemer, er det blant annet på bakgrunn av oppdagelsen av amfetamin som virksomt for å regulere atferden til skolebarn med lære- og atferdsvansker.

Dette ble oppdaget av Charles Bradly så tidlig som i 1937, godkjent for bruk på barn i USA i 1961, og etter hvert brukt i forbindelse med ”Minimal Brain Dysfunction” (MBD) og ”hyperkinetiske forstyrrelser” (som også i dag brukes som samlebetegnelse i ”sykdomskatalogen” ICD10/WHO). ADHD ble vedtatt som diagnose i 1989 av den amerikanske psykiaterforeningen.

ADHD-diagnosen utvikles dermed ikke med utgangspunkt i et objektivt biologisk avvik, men ved oppdagelsen av at sentralstimulerende medisiner (metylfenidat eller deksamfetamin) som øker hjernens nivå av dopamin, kan dempe uro og konsentrasjonsproblemer. Diagnostisering handler om faglig vurdering av adferd, samt eventuell utprøvning av slike medisiner.

Fordi det ikke finnes en biologisk markør, bør man derfor ikke snakke om at noen ”har ADHD”, men mer presist at de ”er diagnostisert med ADHD”. En kritisk betraktning av ADHD-diagnosen blir særlig relevant når det avdekkes store variasjoner som ikke kan forklares medisinsk eller mer generelt individuelt.

Ikke-biologiske variasjoner og kunnskapskrise

Både i 2013 og i 2016 offentliggjorde Folkehelseinstituttet store fylkesvise variasjoner i diagnostisering av ADHD, hvor for eksempel 6-12-åringer i Aust-Agder hadde mer enn tre ganger så stor sannsynlighet for å bli diagnostisert enn dem i Vest-Agder. Folkehelseinstituttet (Heidi Aase) antar ingen ”reelle forskjeller” i forekomst mellom fylkene, men anslår ulik henvisnings- og diagnostiseringspraksis.

Psykologene Reigstad og Kvernmo har også vist en økt sannsynlighet for ”ADHD-symptomer” ved alvorlige livshendelser og sosiale utfordringer for eksempel i familien. I fjor publiserte Folkehelseinstituttet en undersøkelse som viser barn født de tre siste månedene i året har betydelig større sjanse for å få diagnosen enn dem født de tre første månedene i året (40% forskjell for gutter og 70% for jenter).

Slike studier peker på en viktig side ved ADHD-diagnosen, nemlig dens tilknytning til ikke-individuelle forhold, men knyttet til skole, familie og sosiale forhold ellers. Den hurtige framveksten av diagnosen og de store variasjonene fylkesvis og mellom nasjoner tyder på at problemet oppstår og vokser fram i noen typer samfunnsforhold og ikke andre.

Legene Henrik Vogt og Charlotte Lunde har nylig pekt på kunnskapskrise i ADHD-feltet hvor man har medisinert titusener av norske barn på sviktende kunnskapsgrunnlag. Min kritikk er derfor ingen isolert sosiologisk øvelse, men også godt etablert innenfor psykologi og medisin.

LES OGSÅ: Siris sønn ble deprimert av ADHD-medisin. Nå skal han og over 300 andre barn være med i stort forskningsprosjekt. (For abonnenter)

Disiplinert samfunn

I 2016 lanserte Lisbeth Elvira Levang og jeg antologien ”ADHD og det disiplinerte samfunn” hvor vi løfter blikket og redegjøre for en kritikk av ADHD-diagnostikken på samfunnsnivå. Denne samfunnskritikken anerkjennes også av helsepersonell, noe som kommer fram i omtalene av boka i tidsskriftene for leger og sykepleiere.

Bruken av ordet ”disiplin” i tittelen er knyttet til to forhold. Det handler for det første om arbeidsdisiplin, å kunne sitte i ro, og konsentrere seg om sine oppgaver, og måten slik disiplin blir framelsket i dagens samfunn og skolesystem.

Men det ligger også en annen betydning i begrepet ”disiplinert samfunn”, at vi i det moderne samfunnet har utviklet en arbeids- og ansvarsfordeling mellom disipliner: i fagområder, profesjoner og institusjoner. Ved at vi delegerer ansvar for ulike samfunnsoppgaver, som undervisning (til lærere) og behandling (til leger), skaper vi et disiplinert (eller sektorisert) samfunn.

Fordi dette samfunnet løser sine oppgaver innenfor adskilte fagområder, trengs det oversettelsesverktøy mellom områdene. ADHD-diagnosen blir et slikt oversettelsesverktøy mellom medisinske, psykologiske, pedagogiske og sosiale instanser. Men som alle verktøy trekker det løsningshorisonten i en spesiell retning, i denne sammenhengen mot individnivå, siden medisinen kun har verktøy for det individuelle, gjennom diagnostikk og behandling.

Ut fra veksten og variasjonene i ADHD-diagnostikk er det rimelig å stille kritiske spørsmål ved om diagnosen representerer en individualisering av problemer på samfunnsnivå. Har vi akseptert at stadig flere barn og unge settes på amfetaminpreparater og stemples som syke i stedet for å undersøke på hvilke måter skolen og samfunnet rundt dem fører til problemene?

LES OGSÅ: «Norge bør bli mer ADHD-vennlig, og det snarest!»

ADHD som symptom på samfunnet

Kan det da være mulig at ADHD-diagnostikkens vekst og variasjon kan fortelle oss noe om en uheldig samfunnsutvikling? Dagens samfunn preges av store krav til individuelle prestasjoner og planer, samt deltakelse i alle mulige medier. Skolen setter høye krav til elevers egen planlegging og selvdisiplin.

Familier opplever store forventninger til deltakelse på ulike plan, med større press på tid og økonomi. Det er også økende økonomiske og sosiale ulikheter i samfunnet. Kanskje er det på tide kritisk å undersøke en del slike forhold, ut ifra muligheten for at ADHD-diagnostiseringen mer er et symptom på uheldig samfunnsutvikling enn individuelle problemer.

Positive ADHD-fortellinger kan ikke utelukke problematisering av diagnosen

I en stadig tilbakevendende diskusjon om ADHD står foreldre fram og forteller om barn som ”fikk tilbake seg selv” eller ”omsider fungerte på skolen” etter diagnose og medisinering, og slike fortellinger brukes til å peke på diagnosen som riktig og en samfunnskritikk som urimelig.

Også etter oppslaget i iTromsø oppstår en slik debatt, hvor foreldre og pedagoger tar mitt kritiske innspill personlig, som om det var en avvisning av deres problemer og tiltak. Det er mange positive erfaringer med diagnostikk og medisinering, hvor barn og ungdom bedre får brukt sine individuelle ressurser, til skole og annet, med større ro i kroppen. Det er viktig at slike erfaringer kommer fram.

Men man kan ikke dermed avslutte jakten på en mer sammensatt innsikt i vekst og variasjon i ADHD-diagnostikk. Fenomenet må undersøkes og bearbeides på flere nivåer enn det individuelle. Om det er slik at ikke alle individer/elever er tilpasset de krav skole og samfunn stiller, skal vi da bruke medisiner til individene passer eller skal vi også sette søkelys på skole og samfunn for mer langsiktig å forsøke å komme til bunns i problemenes kilder?

Eksperimentering med barn

Hvorfor er diagnosen et problem, hvis det er slik at mange får hjelp av medikamentene? Av flere grunner: For det første unnlater vi å undersøke mulige problemer i klasserom, lokalsamfunn og familier dersom en pille synes å løse mye av problemene på individnivå.

For det andre stigmatiserer vi et stort antall barn ved å gjøre dem til avvikere, til syke, som må gå på medisiner, og som oppfatter seg som annerledes enn andre barn, mest i negativ forstand.

Dette endrede selvbildet er utforsket blant annet i Aina Olsvolds doktorgrad i psykologi og kommer også fram i en meget problematisk episode av NRKs barne-TV-program ”Sånn er jeg og sånn er det”.

For det tredje eksperimenterer vi med medisinering av barn uten å ha oversikt over langtidsvirkninger, som mulig rusmiddelavhengighet og psykiske problemer.

I så måte er det besynderlig at Legemiddelverket advarer mot studenters bruk av avhengighetsskapende ”ADHD-medisin” på ”gatemarkedet” som ”prestasjonsdop” i eksamensperioden (for eksempel i VG 02.06.2014), uten at samme medisiner problematiseres for barneskolebarn.

Snevrere normalitet

I tillegg til disse problemene, er det i sosiologisk forstand relevant å oppfatte ADHD-diagnostiseringen som et symptom på et samfunn hvor individer presses inn i stadig snevrere rammer for hva som er normalt og ikke. Diagnose og medisinsk behandling blir i verste fall løsningen for en del av dem som ikke så lett passer inn.

Medisinering representerer i så måte en overføring av samfunns- og skoleproblemer ned på individnivå. Da kan for eksempel kunnskapsministeren slå seg til ro med skoleutviklingen - og alle foregående reformers virkning - fordi problemer dette eventuelt har skapt er overtatt av medisinen, et annet departement, og ikke minst overført på barna som individuelle ofre.

At seksårsreformen ikke hadde noen positiv virkning på læring, men kan ha gjort barn syke, kan dermed lettere feies under teppet.

Interesse for sammensatte analyser uteblir

Debatt om ADHD blir dessverre ofte en akademisk øvelse for spesielt interesserte, mens praktisk arbeid med problemene overlates til aktører som har mer enn nok med å forvalte sine ressurser for dem som trenger dem mest. Individuelle tiltak overskygger mer komplekse alternativer, og ressurser som burde gått til skoleverket slukes av et alltid sultent helsevesen og forer legemiddelindustrien.

Forskningsinnsatsen styres mot det medisinske området, hvor alt annet enn individer kun er kontekst og ikke gjenstand for studier. Dermed får vi stadig diskusjoner om sammenhenger på individnivå (for eksempel om kosthold og over- og underdiagnostisering), mens en mer grunnleggende analyse uteblir.  

Det er på høy tid at flere fagfelt åpner for mer samfunnskritiske vinklinger til ADHD-diagnostikken, hvor spørsmål på mange nivå kan fremmes. En respekt på tvers av fagmiljøene er dermed viktig, hvor man ikke fordømmer enkelte innfallsvinkler som irrelevante.

Ansvaret som sosiolog

Verken min arbeidsgiver eller andre har bedt meg om å opprettholde en kritikk av ADHD-diagnostikken. Men det blir likevel maktpåliggende for meg å formidle den sosiologiske innsikten som retter et søkelys på strukturer som ser ut til å forkludre mange barns mulighet til å mestre skolegang og sosialt liv.

Som sosiolog kan jeg ikke overlate samfunnsproblemer til medisinen: Vi kan ikke fortsette å gi barna (individet) medisin dersom det er skolehverdagen (strukturen) som er syk.

Og for all del: Jeg fordømmer ikke de foreldrene som ikke ser annen utvei enn å sette sine barn på medisiner, men jeg ønsker å rette blikket på andre forhold enn barna som individer.

Vi trenger en bredere tilnærming for å ta vare på barnas ressurser

Om man skal utvikle skoler og samfunn som bedre tar vare på variasjonen i barn, unge og voksnes ressurser må vi kunne reflektere og diskutere på et mer sammensatt grunnlag.

Når vi har hatt en slik vekst i medisinering (65 prosent de siste 10 år), og når det stadig avdekkes store geografiske variasjoner og tydelige sammenhenger med barns fødselsmåned, er det på tide å lete etter sammenhenger andre steder enn på individnivå.

Først med en slik større bredde i tilnærmingen kan vi utvikle innsikt som gjør oss i stand til å jobbe for et samfunn som i mindre grad trenger diagnosen ADHD.