Debatt:

Fastlegeordningen er i sin til nå alvorligste krise

Det er slik at vi fastleger ikke er sekretærer for spesialisthelsetjenesten, og vi er ikke en buffer for andre kommunale virksomheter. Våre tjenester finansieres av takstsystemet, og vi kan ikke gjøre ubetalt arbeide.

Arne Haugli, spesialist i allmennmedisin og fastlege ved entrum Legekontor.Foto: John Strandmo  Foto: Strandmo

meninger

Dette innlegget ble først publisert i Skalpellen, Troms Legeforenings interne blad, 3. juli.

Vi kan ikke overta ansvaret for spesialistvurderinger (eksempel 1), vi kan ikke være reisebyrå (eksempel 2), vi kan ikke sykemelde på vegne av andre (eksempel 3 og 5), vi kan ikke ta ansvar for ordineringer som vi ikke selv har ordinert, eller som vi på annen måte står inne for (eksempel 4), vi kan ikke være ferievikarer for Jordmorsenteret, Vaksinasjonskontoret, eller andre kommunale tjenester (eksempel 5) Vi kan ikke ta på oss utgifter og arbeide fordi kommunen og UNN sparer på sine utgifter (eksempel 1,2,4 og 5).

Tromsø kommune og UNN som eksempel

Mine betraktninger gjelder fra mitt ståsted som fastlege i Tromsø kommune; andre kommuner har andre ordninger, f.eks. kan de ha fastlønn, og større avstand til UNN. Det er rimelig å ha i mente at hvert legekontor i Tromsø typisk dekker 7–9000 pasienter, dvs. større enn de fleste nordnorske kommuner.

Hver Tromsølege har i snitt 1100 pasienter, en del mere enn det som er vanlig i mindre kommuner. Mitt lokalsykehus er UNN Tromsø.

Fastlegepraksis er i alle større kommuner organisert som privat næringsdrift. I prinsippet er det slik at nesten alt vi gjør, og nesten alt våre helsesekretærer gjør, skal gi en inntekt.

Inntekten kommer fra fire ulike kilder:

1. Basistilskudd, et fast beløp pr. listepasient, dette beløpet dekker i realiteten drøyt halvparten av driftskostnadene.

2. Betaling fra pasientene, dvs. egenandeler og enkelte tillegg. Regulert av normaltariffen.

3. Refusjoner fra HELFO, regulert av normaltariffen.

4. Attester og sakkyndigarbeide mm som er holdt utenfor takstsystemet, men som utløser honorar.

Inntektene 1, 2 og 3, og delvis 4, er regulert i forskrift, og forhandles fram mellom Dnlf og staten, og pr. dags dato er det brudd i forhandlingene. Staten vil dermed, slik det ligger an nå, fastsette takstene ensidig, og en kan anta at det vil bli 2,8prosent økning, i likhet med andre yrkesgrupper.

Utgiftene handler om lønn til ansatte og til fastlegen selv, husleie mm, lisenser til data, datautstyr, telefonsystem, porto, medisinsk utstyr, forbruksmateriell, renhold, merkantile tjenester som regnskap osv. Utgifter til videre- og etterutdanning, både for ansatte og legen. Legen har ingen inntekt (iht. 2,3 og 4) under fravær som f.eks. kurs, ferie, egen eller barns sykdom.

Vi har tatt ut det vi kan i effektivisering for å holde utgiftene under kontroll, nå er det ikke mulig lengre. I vinter publiserte Helsedirektoratet sin tidsbruksundersøkelse, som viste at fastlegene i snitt har økt sin arbeidstid med 7,5 timer per uke ila de siste fire årene, til i snitt 56 timer per uke.

25 prosent av fastlegene jobber mer enn 62 timer per uke, og over 80prosent av fastlegene bryter arbeidsmiljølovens bestemmelser for ukentlig arbeidstid.

En rekke ubetalte/underbetalte tjenester er overført til fastlegen fra andre. Noen eksempler følger:

Eksempel 1: laboratorietjenester for spesialisthelsetjenesten.

Det har utviklet seg en praksis ved UNN der sykehuslege ber pasienter gå til fastlege for å ta kontrollprøver, og at fastlege så skal konferere med legen på UNN om resultatet er unormalt. Da skjer typisk følgende:

Pasienten møter opp på legekontoret. Helsesekretær i resepsjon må be fastlege rekvirere de aktuelle prøvene. Fastlegen må avbryte det han/hun holder på med, og lete seg fram i epikriser til hvilke prøver det er snakk om.

Laboratoriepersonalet må ta inn pasienten, ta prøvene, sentrifugere, pakke mm, og sende prøvene til UNN.

Deres lønn betales av meg, og det er jeg som har kjøpt prøvetakingsstolen og det er jeg som leier lokalet prøvene blir tatt på. Det er jeg som må sette annet arbeid på vent for å lete fram blodprøver og kliniske opplysninger. Alt dette honoreres med 128,- kr men er langt mindre enn det det koster meg.

Når prøvesvar kommer fra laboratoriet, må rekvirerende lege kvittere inn prøvene, vurdere om de er innenfor akseptable grenser, dvs. sjekke med epikriser osv.; det er tidkrevende, og det utløser ingen betaling.

Dersom prøvene er unormale må man gjerne ringe spesialistene. Det tar typisk 10 minutter å få tak i rett person på UNN (ofte mislykkes det i første forsøk). Her utløses ingen takster eller egenandeler.

Så må et eventuelt råd videreformidles til pasienten, som altså ikke er på kontoret, men kanskje på Jekta. Det må ringes eller skrives brev. Og betalingen? Takst 1bd, 63 kr.

Den typiske pasienten er en revmatiker med nyoppstartet biologisk behandling, eller høydose prednisolon, metotreksat osv. Behandlinger med stort potensial for alvorlige bivirkninger.

«Du skal ta prøver hos fastlegen din hver uke i 6 uker, deretter annenhver uke i 3 mnd». Ansvarsforholdene rundt slik prøvetaking, og oppfølging av resultatet, er i beste fall uklar.

Argumentet vi blir møtt med fra UNN er utrolig nok: Vi har ikke tid til å gjøre dette selv. Det kan virke som noen ved UNN mener at UNN-legetid er en mer begrenset og verdifull ressurs enn fastlegetid. Hva bygger de det på?

Dette kan ikke fortsette. I en kommune som Tromsø er ikke avstand til UNN et argument for å bruke fastlegekontoret til prøvetaking.

Derfor må vi etter min mening avslå å gjøre denne servicen for UNN. Vi må insistere på at prøver tas på UNN, at svarene vurderes av ansvarlig lege der, og at de selv må kontakte pasienten ved behov. Alternativet (som også andre kommuner bør tenke på) er å fakturere UNN for tjenesten.

Eksempel 2: Pasientreiser

Pasienter som har behov for ekstraskyss av medisinske grunner, skal få attestert reisen til og fra behandling av behandlingsstedet. I Forskrift om pasientreiser heter det:

Ǥ 22.Dekning av faktiske utgifter til drosje og bil mv.

Pasienten har rett til å få dekket nødvendige dokumenterte utgifter til drosje eller dokumenterte utgifter til bilferge, bomvei, parkering og piggdekkavgift ved bruk av bil hvis

a) reisen gjelder øyeblikkelig hjelp,

b) personell som nevnt i tredje ledd attesterer at pasientens helsetilstand gjør det nødvendig å bruke drosje eller bil, eller

c) pasientreisekontor eller en annen som har fått myndighet til det, attesterer at manglende rutegående transport gjør det nødvendig å bruke drosje eller bil.

Pasientens behandler, oversykepleier, avdelingssykepleier og faglig ansvarlig på røntgenavdelingen eller laboratorium i sykehus kan attestere et behov for drosje eller bil etter første ledd bokstav b.

Ansatte i helse- og omsorgstjenesten kan attestere et slikt behov ved reise til en institusjon som yter tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.»

Det er altså Pasientens behandler, oversykepleier, avdelingssykepleier og faglig ansvarlig på røntgenavdelingen eller laboratorium i sykehus som skal attestere for transportbehovet, ikke fastlege.

Det har utviklet seg en praksis ved UNN som består i at fastlege skal bestille pasientreiser for pasienter som skal til poliklinikkbehandling ved UNN. Denne oppgaven beslaglegger vesentlige ressurser hos fastlegen, det er snakk om flere bestillinger pr. dag, det tar mye tid å finne ut av hvor pasienter skal, og vi mangler oftest dokumentasjon for avtalen osv.

Ikke helt sjelden ringer pasienter fra venterom på UNN og ber oss bestille drosje hjem for dem.

Denne praksisen må opphøre. De poliklinikkene det gjelder må selv ta tid og kostnad med dette arbeidet, fastlegen kan ikke være reisebyrå for UNN.

Dette er en tjeneste som ikke utløser takst, betalingen ligger i honoraret for behandlingen, og behandlingsstedet må derfor sørge for det.

Eksempel 3 Sykemelding

Det har utviklet seg en praksis i UNN der leger nekter å attestere for sykefravær, altså «sykemelding». En begrunnelse vi ofte hører fra pasienter er at legen ved UNN ikke har tid til å stille i dialogmøter. I sykefraværsreglene heter det:

Senest innen 7 uker etter sykemelding skal arbeidsgiver innkalle arbeidstaker som er helt sykemeldt til et dialogmøte. Sykemelder skal delta hvis arbeidstaker og eventuelt også arbeidsgiver mener det er hensiktsmessig. Møtet skal også avholdes for arbeidstakere som er gradert sykemeldt hvis arbeidsgiver, arbeidstaker eller sykemelder mener det er hensiktsmessig.

Det er «sykemelder» som kan bli innkalt til dialogmøte etter 7 uker. Igjen kommer spørsmålet om hvem sin tid som er viktigst. For pasienter som er i så lange forløp ved UNN er det vanligvis ikke behov for lege i dialogmøter, det er pasienter som åpenbart ikke kan jobbe.

Den typiske pasienten kan være en pasient under kreftbehandling, eller en pasient med større skader som ligger lenge på UNN, og så overføres til opptrening. Det er pasienter som fastlegen ikke har direkte kommunikasjon med om det som har med jobb å gjøre, tilrettelegging osv. Det er meningsløst å skulle attestere for slikt uten at man har truffet pasienten.

Det er heller ikke god praksis å sykemelde pasienter uten konsultasjon. Det er like meningsløst at pasienter med gipset bein skal måtte ta drosje (se også eksempel 2) fra sykehuset til fastlege for sykemelding, fordi legen ved UNN nekter å skrive den. Slike unødvendige legebesøk er en uting, det tar verdifull tid fra andre pasienter.

Regelverket er klart nok: Behandlende lege ved UNN skriver sykemelding for pasienter som er i et behandlingsløp, fram til behandlingen er overført til fastlege.

Eksempel 4 Utskriving fra opptrening til hjem

Vi er i den fine situasjonen at vi har fått et Helsehus i Tromsø, som blant annet kan være en mellomstasjon etter et langt sykehusopphold, før en skal hjem. Ved utskrivning derifra sendes epikrise til fastlegen, med beskjed om at fastlegen må ordne med e-resepter, eller med multidose.

Vi må da manuelt skrive nye resepter på alt som er endret, seponert, eller lagt til under opphold på UNN og Helsehus. Jeg brukte nylig 45 minutter på en slik prosess, på ettermiddagstid, takst «1i» dvs. kr 55.

Samtidig overtar jeg ansvaret for at dette er riktig, noe jeg ikke har kontroll over. Det er ikke akseptabelt, og slike epikriser må returneres til sender, som selvsagt må ordne resepter som en del av utskrivingen. Det har jeg også insistert på i det siste. Svaret fra Helsehuset er:

«Vi har dessverre ikke tilgang til e-resept her på HH, har heller ikke faks så vi pleier å be Fastleger om å bestille dosett/multidose ved utskrivelse herfra.»

Svaret fra meg er at de har penn og papir, og får sende brev til apoteket.

Eksempel 5 Jordmorsenteret, Vaksinasjonskontoret, m.fl.

Det har vært en fanesak å få jordmortilbud til alle gravide, og i Tromsø har Jordmorsenteret vært etablert i noen år. Det har vært velkomment, og det har avlastet fastlegene i noen grad.

Det samarbeidet vi så for oss har likevel uteblitt; alt skjer på Jordmorsenterets premisser. Og mange av de oppgavene som naturlig følger med oppfølgingen av gravide har senteret ikke overtatt.

Sykemelding: «Jordmor anbefaler den gravide å få sykemelding hos fastlegen.»

Blodprøver: «Gå til fastlegen og få utført glukosebelastning», få tatt Hb, urindyrking osv osv. Det er altså en fragmentering av omsorgen for de gravide, ikke et samarbeid.

Hvem tar ansvar for at Rh-prøver følges opp når de gravide ikke går til kontroll hos fastlege? Fastlegen.

Hvem finner en hastetime når det er behov? Fastlegen.

Hvem er på jobb i ferien? Fastlegen.

Vi fikk nylig brev fra Jordmorsenteret: «Jordmødrene i forebyggende helsetjeneste har fulle timebøker nå og ut august måned. Dette medfører at nygravide og ved sykdom hos jordmor vil det bli henvist til fastlege hvis de har behov for konsultasjon.»

Vaksinasjonskontoret er også fullt.

Overraskende melding fra meg: Fastleger tar også ferie! Dvs ikke i vanlig forstand, for vi får ikke lønn i ferien, vi har bare utgiftene som løper 12 mnd i året.

Avslutningsvis, og takk til alle som har lest så langt:

Eksemplene over er mine, og det finnes en lang rekke andre eksempler.

Fastlegeordningen er i sin til nå alvorligste krise. Den mest vellykkede og effektive helsereformen noen gang er i ferd med å bli ødelagt.

De forhandlingene som pågår nå er om «knapper og glansbilder», og det er overtydelig at ressurser til sykehusene, og til kommunale tjenester à la helsehus, jordmorsenter, helsesøstre, primærmedisinske team mm, øker på bekostning av fastlegeordningen.

Da må også oppgaver overflyttes fra fastlegene til sykehusene, og til de kommunale tjenestene. Vi må henvise mere til sykehus. Vi må si fra oss kommunale bistillinger, for vi jobber allerede ulovlig mye.

De samlede kostnadene for samfunnet blir svært mye høyere.