Skrevet av: Markus Rumpsfeld, Gry Andersen, Guri Lajord, Monika Dalbakk, Lisbeth Spansvoll, Brita Jørgensen og Per Hasvold ved E-helse-, samhandlings- og innovasjonssenteret på UNN, Gro Rosvold Berntsen ved Nasjonalt senter for e-helseforskning og Magne Nicolaisen i Tromsø kommune

Du har sikkert hørt politikere og ledere innen helsetjenestene snakke om mangel på penger og personell, om eldrebølgen og at det blir for få yrkesaktive i kommunene og i sykehusene framover.

Alle blir påvirket om vi ikke klarer å gi gode helsetjenester til befolkningen. Noen av dem som er mest sårbare er pasienter med sammensatte og omfattende behov. Med måten vi jobber på i dag, har 10 prosent av disse pasientene behov som er så omfattende at de trenger 66 prosent av ressursene.

Dagens helsetjeneste er i de fleste tilfeller god når du har én diagnose som ivaretas av fastlegen din og ett fagområde på sykehuset. Vi har også laget pakkeforløp for kreft og andre sammensatte diagnoser. Likevel er det noen pasienter som ikke passer inn i disse behandlingsforløpene, eller som har så mange helseproblemer at de faller mellom stolene. Det å koordinere og ivareta helheten for disse pasientene er en oppgave som helsetjenesten sliter med å løse godt. Pasientene er ofte veldig syke, og da er mangel på sammenheng en belastning, som har konsekvenser for liv og helse.

Over flere år har Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) og kommunene utviklet det som kalles pasientsentrerte helsetjenesteteam (PSHT). Dette er team med sykepleiere, leger, ergo- og fysioterapeuter, vernepleiere, helsesekretærer og farmasøyter. De er satt sammen på tvers av grensen mellom sykehus og kommunehelsetjenesten, enten som felles team eller gjennom tett samarbeid.

Teamene starter med å kartlegge «hva er viktig for deg?». De ser på pasientenes egne ønsker og mål. For mennesker med alvorlige og sammensatte lidelser handler det ofte om enkle forhold, som å kunne være selvstendig om morgenen frem til hjemmetjenesten kommer, eller å bo hjemme så lenge som mulig.

Pasienten og teamet fra kommune og sykehus gjør sammen en helhetlig vurdering av situasjonen, og sørger for at behandling og tiltak faktisk bygger på det som er viktig for pasienten. Deretter vurderer teamet og pasienten hva som kan være risikofaktorer, og lager proaktive planer sammen. Det vil si at vi for eksempel forebygger fall og forbereder tiltak som kan settes inn raskt dersom nye behov skulle oppstå. Slik forebygging bidrar til å unngå menneskelig lidelse og sykehusopphold.

I dette arbeidet bruker vi teknologi for å støtte samarbeidet mellom sykehus, primærhelsetjenesten og hjem. Spesielt videokonferanse har vært et nyttig hjelpemiddel for å gjøre tverrfaglige vurderinger, ha dialog og sørge for gode overganger mellom de ulike leddene.

Forskning på denne måten å jobbe på har vist at man oppnår gode resultater, blant annet færre liggedøgn på grunn av øyeblikkelig hjelp, og flere pasienter lever lenger. På den andre siden brukes poliklinikk og tjenester i kommunehelsetjenesten mer. Det er en ønsket omlegging, som betyr at UNN og kommunene må samkjøre sine tjenester.

I 2021 sørget UNN for penger til et prosjekt som skal videreutvikle tjenesten til alle 24 kommuner i UNN sitt opptaksområde.

For å skape vår felles helsetjeneste, som er den nye regjeringens visjon, må vi utvikle og forbedre den sammen. Vi må unngå å skyve ansvar mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene. Pasienter, pårørende, kommuner, fastleger og sykehusene må finne felles løsninger der det som er viktig for den enkelte pasient er målet for alle som skal yte hjelp.

Kommunene og UNN etablerte i 2021 Helsefellesskap Troms og Ofoten sammen med fastlege- og brukerrepresentanter, og har gjennom Ishavserklæringen satt mål for hva vi vil få til sammen.

Mulighetene i dette har vi hatt gleden av å presentere både for Statsministeren og Helse- og omsorgsministeren i år. Vi ønsker at myndighetene legger til rette og gjør det enklere både for kommuner og sykehus å jobbe pasientsentrert og med felles team.