Pasient fikk overført feil blodtype ved UNN

En pasient ved UNN i Tromsø fikk blodoverføring av feil blodtype under en operasjon. Pasienten fikk en akutt og alvorlig reaksjon på blodoverføringen.

Illustrasjonsfoto: Gorm Kallestad / NTB scanpix 

iriks

Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp i forbindelse med blodoverføringen. Etter overføringen av feil blod, ble ikke gjeldende rutiner fulgt, slår Statens helsetilsyn fast etter å ha gransket hendelsen, som skjedde i mai i år.

Statens helsetilsyn har gjennomført tilsyn ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) etter at sykehuset varslet om hendelsen.

Ingen reagerte

En kjede av feil førte til at pasienten fikk overført blod fra en blodpose tiltenkt en annen pasient.

– Ingen reagerte på at blodposen som ble overført, var tydelig merket med en annen blodtype og et annet navn enn pasientens, heter det fra tilsynet.

Blodposen ble ikke kontrollert ved mottak på operasjonsstua, og identitetskontroll av blodpose og pasient ble ikke utført. Pasienten overlevde uten alvorlig skade etter å ha fått intensivbehandling.

– Skal ikke skje

UNN bekrefter i en pressemelding at det ikke ble gitt forsvarlig helsehjelp da en alvorlig syk pasient fikk overført blod av feil type under en operasjon.

– Overføring av feil blodtype skal ikke skje. For å unngå nye hendelser har vi innskjerpet rutinene og opplæringen vår. Hendelsen har vært gjennomgått i allmøte for ansatte, og vi er i gang med å innføre et elektronisk system for identitetskontroll av pasient og blodpose. Sistnevnte vil redusere muligheten for menneskelig svikt ved identitetskontroll, sier administrerende direktør Anita Schumacher ved UNN.

Sykehuset opplyser samtidig at det i 2016 ble gjennomført et rutinemessig tilsyn ved UNN knyttet til rutiner for blodoverføring. Tilsynet viste at retningslinjer ikke var fullt ut implementert og etterlevd ved alle avdelinger.

(©NTB)