23. mai i år fikk Fylkesmannen i Troms oversendt en klage på Tromsø kommune. Klagen, som ble skrevet 14. april, omhandler helsehjelpen som ble gitt en pasient ved Omsorgstjenesten Sentrum den 7. april 2016, da det ble oppdaget av pasienten hadde symptomer på hjerneslag.
Kontaktet ikke AMK
Da en pleier fra hjemmetjenesten kom til pasienten den aktuelle dagen hadde pasienten snakket uklart og virket litt sløv, og pleieren observerte at pasienten sto dårligere på den friske siden enn det som var normalt. Pleieren fikk vite at pasienten hadde hatt dårligere tale siden kvelden før, men pleieren vurderte ikke situasjonen som akutt. Til tross for at pasientens nærmeste ba pleieren om å ringe ambulanse, mente imidlertid pleieren at ambulanse måtte rekvireres via sykepleier og fastlege. Da var klokken 09.45.
Klokken 12.30 ble en elektronisk melding om hendelsen sendt fra hjemmetjenesten til pasientens fastlege. I mellomtiden hadde pasientens bror funnet pasienten fortumlet og alene, og ringt ambulansen. Pasienten ble innlagt på UNN i Tromsø og fikk påvist venstresidig hjerneinfarkt.
LES OGSÅ: Kirkens SOS klare for krisetelefoner (for abonnenter)
Umiddelbar innleggelse
Enhetsleder Jorun Mikalsen i Omsorgstjenesten Sentrum vurderer den aktuelle situasjonen slik at tjenestens rutiner ikke ble fulgt. Dersom det observeres at en pasient har utydelig tale skal det gjøres vurderinger med tanke på hjerneslag, og ved mistanke om hjerneslag skal AMK kontaktes, ifølge enhetslederen.
I etterkant av hendelsen har Omsorgstjenesten Sentrum funnet fram FAST-prosedyren – som er en kontroll av om pasienten har ensidig ansiktslammelse, lammelse i arm eller tap av språk/tale som kan gi indikasjon på hjerneslag – og repetert den for personalet. På fagmøter for helsefagarbeidere og sykepleiere hos enheten har hjerneslag også vært tema.
I Fylkesmannens vurdering av om pasienten har fått en forsvarlig helsetjeneste tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes «god praksis», som fremkommer av nasjonale faglige retningslinjer. Der heter det at umiddelbar innleggelse på sykehus med slagenhet er viktig for å kunne tilby optimal behandling.
LES OGSÅ: Skilte foreldre hjelper andre i julen
Brudd på forsvarlighetskravet
«Den viktigste oppgaven til helsetjenesten som først blir kontaktet om et mistenkt hjerneslag er å medvirke til rask innleggelse, og ved direkte henvendelse til AMK reduseres prehospital tidsbruk», står det i forsvarlighetsvurderingen fra Fylkesmannen.
Det vises også til at alle pasienter som har symptomer når helsetjenesten blir kontaktet bør behandles som akutt hjerneslag. Pleieren som var hjemme hos pasienten vurderte ikke situasjonen som akutt. Fylkesmannen slår fast at det ikke er god praksis at AMK ikke ble kontaktet med tanke på vurdering av hastegrad.
Fylkesmannen mener avviket er av en slik grad at det medførte at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og konkluderer i brev til kommunen datert 13. desember med at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven.
Fylkesmannen har også konkludert med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med ernæring og svelgevansker. «Etter vår vurdering var avviket fra god praksis ved manglende innhenting av informasjon fra spesialisthelsetjenesten, og manglende vurdering av eventuelle alternativer med tanke på ernæring av pasienten, av en slik grad at den helsehjelpen som ble gitt til pasienten var uforsvarlig» står det i Fylkesmannens vurdering av saken.
Beklager hendelsen
Fungerende enhetsleder for avdelingen ved omsorgstjenesten, Roar Evjen, sier følgende til iTromsø:
– Vi har helsefaglig utdannede som skal klare å fange opp slike ting, men hvis rutiner på FAST ikke er fulgt så kan det hende man ikke får det med seg. Det er ikke alltid så enkelt å fange opp. Det er veldig beklagelig hvis det har glippet fra vår side. Jeg kjenner ikke saken selv, men det er en erkjennelse at vi ikke har fulgt våre rutiner godt nok. Det tar vi til etterretning.
– Når vi jobber med mennesker og pasienter så kan det skje menneskelig svikt, uten at vi klandrer noen av den grunn. Vi jobber med å bli bedre og kvalitetssikre det vi gjør. Det er synd at det må komme en slik sak, men tilsynssaker gjør at vi forbedrer oss. Vi beklager overfor brukeren og familien som har opplevd dette, sier Evjen.