De mange avvikene har ulik grad av alvorlighet, der det er en rekke avvik som går igjen. Fall blant beboere, feilmedisinering og vold mellom brukere seg imellom og mellom bruker og ansatte. Felles for mange av avvikene er også lav bemanning.

Vi har gått igjennom alle de 1.178 avvikene på kommunens sykehjem og langtidsinstitusjoner i 2017.

Dette er utdrag fra noen av de mest alvorlige punktene:

• – Mangelfull rapportering. Det mottas prøvesvar fra UNN, der en beboer har fått påvist rikelig vekst av gule stafylokokker i et sår. Sykepleier hadde registrert det som «ferdig behandlet». Dette blir ikke rapportert videre.

Fikk ikke smertestillende

• – Terminalpasient fikk ikke morfin på elleve timer. Da ansatte kom på vakt, fikk de rapportert fra første dagvakt at en pasient ikke hadde fått morfin i løpet av natten. Vedkommende hadde derfor vært meget smertepåvirket hele dagen, da det tok lang tid før sykepleiere på vakt klarte å sørge for at pasienten ble tilstrekkelig smertelindret. Sykepleiere hadde gitt pasienten morfin hver fjerde time og sist klokken 19.30. Nattevakta ga ikke morfin før klokken 06.20, og dermed var pasienten uten smertelindring i nesten elleve timer.

• – Som følge av et lårhalsbrudd, mistet en pasient gangfunksjon og rehabilitering var ikke mulig. Etter to måneder ble det søkt om en spesialstol til pasienten. 10–12 uker etter søknaden ble sendt inn, kom det varsel om avvikende lang behandlingstid. I det siste brevet som var mottatt, fikk de beskjed om at ergoterapeut skulle måle opp størrelse til stol innen to til fire uker. Så ville ventetid på stollevering komme i tillegg.

• – Beboer sterkt angstpreget. Det bemerkes at beboer har tydelig nytte av én-til-én-oppfølging. Avdelingen har ikke ressurser til å gi dette, og hennes uro eskaleres. Helse- og omsorgstjenestelovgivningens kapittel 4–1 forplikter kommunen å tilby en forsvarlig tjeneste. Det ble ikke ansett som oppfylt. Beboer har ikke et verdig tjenestetilbud.

• – Manglende smittevernprogram på Sør-Tromsøya sykehjem. Dette ble meldt om i etterkant av utbrudd av norovirus på sykehjemmet. Det fremkom at det manglet prosedyre for smittevern i tilfelle utbrudd.

• – Det ble registrert stor vektnedgang på en pasient i løpet av den siste måneden. Det ble da gitt beskjed i visitt om at hun skal veies annenhver uke inntil videre. Dette ble ikke gjort. Vekt på flere pasienter på den aktuelle avdelingen er heller ikke skrevet inn i «målinger» i journalsystemet.

Fikk ikke stell

• – På grunn av nedskjæringer i personalet på kveldstid, er resultatet at tre beboere ikke har fått stell. «Problemet oppstår når vi kun er to pleiere og når vi begge er inne på de rommene som krever to stykker, da er avdelingen ubemannet og de beboere som er mobile har selv gått og lagt seg. De ligger da i sengen med alle klærne på og sover. Vi har da ikke mulighet til å få de stelt. Vi har også fire beboere som må mates. Da er vi veldig sårbare i mat-situasjoner når vi kun er to personer.»

• – Det ble oppdaget at pasienten ikke har fått sine antipsykotikum Clozapin tre netter på rad.

• – Emballasje med middagsmat er merket med rød sprittusj på plastlokket for å beskrive hva som er inne i. Denne plasten skal det stikkes hull på når man setter inn i ovn. Det som skjer er at sprittusjen varmes opp og renner ned i hullene i emballasjen slik at maten blir farget. I dette tilfellet blir most potet farget rød. Dette er ikke bra.

• – Det har vært ekstrem uro i avdelingen på grunn av en enkelt pasient. Det er ikke ressurser nok på jobb til å ivareta denne pasienten og vedkommende må være ute i miljøet sammen med de andre. Dette skaper uro som forplanter seg til de andre pasientene.

Ble sittende alene på do

• – Ikke nok ressurser til å gi beboer den oppfølgingen hun trenger. Det viktigste miljøtiltaket vi gjør er at personalet sitter sammen med og beroliger henne. Men det er ikke nok ressurser i avdelingen til at én pleier kan sitte sammen med henne hele tiden. Når beboeren roper mye, må personalet av og til derfor skjerme henne inne på rommet.

• – Fant pasient liggende i heis over toalett med flexbleie halvveis tatt av og avføring utenfor toalett, på flexbleien og på lår. Undertegnede så pasient ble fulgt inn på toalettet 30 minutter før så han hadde nok sittet der en stund. Pasienten var opprørt og sint, og sa han hadde forsøkt å si ifra til to pleiere som sto inne på badet, men de hadde ikke hørt etter og pratet over hodet hans. Pleiere hadde forlatt pasienten slik på toalettet alene fordi deres vakt var ferdig. Pasientens sår bak blødde og var veldig rødt.

• –Assistent ga mangelfull nødvendig helsehjelp og dårlig oppfølging av sine pasienter. Pleieren trykte for det meste på sin private telefon på vaktrommet. Da gruppeleder ga beskjed om at pasienten som hun hadde ansvar for var klar for å stelle seg, svarte assistenten at hun ikke orket, og at pasienten klarte seg selv. Gruppeleder måtte da stelle en av pasientene for vedkommende. I tillegg skulle en annen pasient ha uridom på om natten, men fikk til svar at assistenten ikke orket dette. På rapport dagen etter sa vedkommende at hun hadde forsøkt, men ikke fått til, noe som ikke stemmer. Assistenten snakket til sammen cirka 1-1,5 time i sin private telefon ute på balkongen oppe i andreetasje.

Pasient var voldelig

• – Pleier som er ferievikar skulle få en pasient over på seng fra stol og måtte derfor ha tak under begge armene. Pasient tok da armene opp og tok tak rundt halsen på pleieren og klemte til. Pasienten presset også negler inn i pleierens hals. Dette resulterte i et lite sår.

• – Beboer lå lenge i sin egen avføring. Hun følte seg uvel og måtte ligge med avføring fra topp til tå. Hele dynen innvendig og henne var full av avføring. Da pleier dusjet vedkommende, så var avføringen oppover ryggen nærmest inntørket. Tyder på at hun har ligget en god stund med avføring. Det er forferdelig uverdig for beboer å måtte ligge lenge slik. Nattevakten sa hun hadde kjent antydning til lukt tidligere på natt/morgen, men hadde ikke gjort noe med det.

• – Pasient med behov for fysioterapi. Sendte inn henvisning, men den ble borte et sted mellom avdelingen og tildelingskontoret. Da den ansatte var vant med lang behandlingstid på tilbakemelding på henvisning til fysioterapi gikk det to måneder før man begynte å undersøke hva som hadde skjedd. Det viste seg at henvisningen aldri hadde blitt registrert hos tildelingskontoret, og pasientens behandling ble følgelig utsatt minimum to måneder.

Misfornøyd ansatt

• – En ansatt fikk beskjed av en annen ansatt om å stelle pasienten som satt på stua og begrunnet dette med at de to andre ansatte som også var på jobb samme dag hadde stelt nesten alle beboerne til kvelden – og at denne ansatte kunne ta ansvar for å stelle en siste før hun gikk fra jobb. Denne ansatte ble da irritert og syntes ikke det var på sin plass å bli beordret. Ansatte fikk spørsmål om hun kunne ta med seg kveldsmedisin til pasienten i samme slengen da hun skulle stelle pasienten. Videre gikk denne ansatte inn på kjøkkenet, til der pasienten satt og så ut av vinduet med ryggen mot den ansatte. Ansatte tok tak i stolen og dro hardt i den slik at både stolen og pasienten fikk stor fart bakover. Samtidig snurret den ansatte pasienten rundt for å få fortgang i det. Den ansatte tok tak i pasienten og skulle dra henne opp, og fikk spørsmål om hjelp fra en annen ansatt, men takket nei og svarte «nei, takk, dette klarer jeg selv» med en irritert stemme. Pasienten reagerte med å bli svært overrasket og startet å gråte siden hun ble svært redd etter å ha blitt dratt bakover i stor fart uten å være klar over at det skulle skje.

• – En assistent skulle stelle pasient. Gruppeleder og helsefagarbeider spurte vedkommende under arbeidsfordeling, om hun var kjent på avdelingen, og fikk til svar at hun var kjent med både pasienter og rutiner. Denne pleieren stelte pasienten alene da helsefagarbeider kom inn på rommet med morgenmedisin. Da hadde assistent pasienten i seilheis splitter naken, og vasker henne nedentil med vasken på rommet. Dette vannet kan ikke reguleres og er iskaldt.

Beboer presset seg på

• – Personalet observerte at en mannlig beboer hadde presset en kvinnelig beboer opp i et hjørne. Han presset sin kropp tett inntil hennes og holdt hendene sine hardt rundt hennes liv/bryster. Hun forsøkte helt tydelig å motsette seg dette, men han holdt henne fast. Etter hendelsen begynte hun å gråte og virket veldig opprørt.

• – Lunsjmiddagen som var bestilt til tre av beboerne ble ikke levert til avdeling. Den ansatte tok kontakt med ISS sin vakttelefon og snakket med en der, men de kunne ikke gjøre noe med det da det ikke var noen på kjøkkenet lørdag og søndag. Maten var bestilt, men ble ikke levert.

• – Bogruppe fikk levert 1.200 gram lammesmåsteik som hovedrett til ti beboere. I beregningene til ISS skal hver porsjon fisk/kjøtt inneholde 150 gram. Den aktuelle dagen var to beboere ikke til stedet, så de gjenværende fikk spise seg mette. Men 1.200 gram hadde ikke vært nok til ti personer, og flere måtte fått annen mat i tillegg, mener den ansatte som meldte inn avviket. Etter samtale med faste ansatte ser vi at det ofte er lite mat når det er kjøtt og laks. Grøt, pølser og supper er ofte beregnet som «gode» porsjoner.

• – På grunn av dårlig bemanning har seks pasienter på gruppe to ikke fått tilbud om dusje, tilbud om å komme opp hver vakt og lite tilstedeværelse av de ansatte. Ikke fått dusj denne uke.

• – Beboerne på avdeling klager på at det er kaldt i gangene og i stua. Det er forsøkt å skru opp ovnene på fullt, men det blir ikke varmt inne. På beboerrommene er det varmt.

• – Kom på jobb fredag kveld, og det var fritt for sondemat på hele huset. Det er to beboere som bruker sondemat på kveld og morgen.

Alene på jobb

• – Det var fem personer på morgenvakt, og én person gikk bort til legevisitt. Har en dårlig pasient i avdelingen, og hadde ikke mulighet til å hele tiden være til stedet. Noen beboere kom sent opp. En som bruker å være oppe tidlig, fikk ikke mulighet for å komme opp før klokken 12.45. – Uverdig at eldre mennesker skal måtte ligge så lenge fordi det ikke er nok personale til å få komme opp, sier den som meldte inn avviket.

• Avdelingen hadde flere pasienter som var rammet av influensa A. En av disse var tilnærmet terminal. En pleier var i avdelingen alene, mens to pleiere var opptatt hos en beboer under legging. Denne pleieren hadde også ansvaret for både syke og friske pasienter, inkludert også terminal pasient.

• – «Undertegnede kom på jobb for å se i avføringsliste at pasient ikke hadde hatt avføring på ti dager. Det står i medisinkardex at vedkommende skal ha Toilax 5 mg, hvis ikke avføring på fire dager. Dette var ikke gjort».

• Beboer sov i avføring. Da vakten kom på jobb, fikk personell rapport fra nattpleier at det var avføring inne hos beboer. Nattpleier rapporterte at det var ingen avføring i 05.00-tiden da pleieren var der på runde. Undertegnede tilbød å hjelpe dagpersonell klokken 07.25 om å stelle beboer, men nytt dagpersonell kom klokken 07.30. Det var lite nødvendig siden beboer måtte vekkes og få medisinen og den måtte virke først. Avføring inne på rom var størknet veldig. Både det på beboer og eller i rommet, hvilket tilsier at det har vært der en stund.

• – Startet vakt klokken 07.00. Gikk runde klokken 07.15 og da jeg kom inn på rommet, fant jeg beboeren liggende i sengen med masse avføring. Tyder på at beboeren har ligget lenge uten å bli skiftet på. Inntørket avføring på laken og rundt omgivelse.

• – Under stell av en pasient man hadde fått rapport om var forstoppet, forsøkte man å anslå mengden avføring fast i endetarmen ved bruk av fingre. Her fant man det som var igjen av en fullstendig rektalsonde, som var bøyd på midten og etterlatt i selve pasienten.

• – Urinpose var stappfull da aftenvaktene kom inn til beboer klokken 15.45. Beboeren hadde en urinpose som rommet 500 ml, da posen ble tømt over på en urinflaske var det 950 ml urin.

• – En pasient måtte hentes av ambulanse grunnet et fall. Skadeomfanget var ille, pasienten hadde et åpent kutt og måtte derfor sy. Da ambulansen kom og pleiepersonalet skulle lukke opp hoveddøra for å slippe de inn, ville den ikke gå opp. Den første døren gikk opp automatisk, men hoveddøren nektet å åpne seg. Det ble forsøkt å trykke på nøkkelknappen og å bruke personalets personlige nøkkel og kode, men ingen av delene fungerte. Det som til slutt fungerte var å bruke nøkkelknappen som var inne på selve vaktrommet.