Klokken 19.30 blir en døende pasient gitt morfin. Pasienten hadde hele kvelden fått smertestillende hver fjerde time fram til da.

Da nattevakten tok over, ble rutinen brutt: pasienten fikk ikke mer morfin før klokken 06.20 neste dag. Vedkommende lå med sterke smerter i elleve timer. Dette skjedde på et sykehjem i Tromsø i 2017.

– Om det er tilstrekkelig med rutiner kan man stille spørsmål om, i hvert fall når du ser opp imot dette, sier hovedtillitsvalgt i sykepleierforbundet i Tromsø, Lee Jacqueline Douse, når hun leser skrekkhistorien.

– Overhodet ikke bra

iTromsø har gått gjennom samtlige avviksmeldinger i detalj, for å kartlegge og kategorisere avvikene. Å gi feil type medisin, gi for mye eller for lite, ikke gi medisin i det hele tatt og dårlig legemiddelhåndtering har vi satt under én felleskategori for avvik knyttet til feilmedisinering.

Av de 1.178 avviksmeldingene fra 2017, kunne 350 samles i denne kategorien.

Douse sier dette er noe sykepleierforbundet og de sykehjemsansatte ser på med alvor.

– Det er jo ganske mye, tenker jeg. Det er overhodet ikke bra. Hva er grunnen til at det blir gjort slike feil? Går det på dårlig tid? På at man ikke har nok fagpersonale eller ikke nok sykepleiere på jobb, spør hun.

Ikke nok fagpersonale på job

Hun forklarer at årsakene til hvorfor slike feil oppstår kan være flere.

– Jeg tenker på rutiner, og at man følger opp de rutinene. Det må være noen som skal kvittere for medisineringen, for her skal man ha kontroll. Da går det igjen på at man må være nok fagfolk på.

Spesielt tidspress tror Douse også kan være medvirkende til at feil blir begått.

Mangler rutiner: Hovedtillitsvalgt i sykepleierforbundet i Tromsø, Lee Jacqueline Douse, ser på mangelfulle rutiner eller oppfølging av rutiner kan være årsak til de mange medisinavvikene. Hun trekker også fram lav bemanning og sykepleiere med stort ansvar og tidspress.

– Gode nok rutiner?

– Sykepleierne har veldig mange oppgaver, det er veldig få sykepleiere og en del vakante stillinger som gjør at den ene sykepleieren som er på den vakta har mye ansvar, sier hun.

For å få ned avvikene forslår hun å se på rutinene.

– Jeg håper at rutiner er på plass, og at de er tilstrekkelige. Om man ser på tilfellet hvor det ikke ble gitt morfin, kan man sette spørsmålstegn ved om det er gode nok rutiner på alle plassene, og om de blir fulgt opp.

Dobbeltkontroll

Hun understreker igjen at bedre tid er essensielt for å få ned avvikene.

– Man må ha tid til å konsentrere seg om det man skal gjøre. Man skal ha dobbeltkontroll, og rutiner for medisinering, og også en god kontroll på det som blir ført ned i kardex (type medisinliste, journ.anm.), sjekke at det blir gjort og viderebringe til vakten.

Rutinene og strukturen må være på plass for at de ansatte skal få en god overlevering, ifølge den hovedtillitsvalgte.

– Dårlig IT-system

Lise Figenschou er lokaltillitsvalgt blant fastlegene i byen, og jobber på sykehjemmene. Det er legene som har ansvaret for å skrive ut riktige medisiner til pasientene ved sykehjemmene, og det er sykepleierne som står for den praktiske gjennomføringen av medisineringen.

Det omfattende antallet avvik overrasker henne ikke.

Hun bekrefter langt på vei det Douse og sykepleierne har kjent på de siste årene; det som går på rutiner og bemanning. Figenschou uttaler seg på generelt grunnlag, men trekker i særdeleshet fram det hun karakteriserer som et dårlig IT-system.

– Det er veldig gammeldags, og det er noe man har gitt tilbakemelding på både til kommunen og på nasjonalt nivå. Det er fort å gjøre feil, for det er ikke et godt verktøy, sier hun.

Hun forklarer at medisinføringen er todelt, der spesielt ett medikament må føres i et annet system enn det som vanligvis brukes.

– Når du da har to systemer, så er det med en gang en feilkilde. Det andre systemet er i tillegg så usikkert at vi har fått beskjed om at det må føres for hånd, forklarer hun.

Utfordrende distribusjon

Det er ikke bare IT-systemet som kan føre til feil i medisineringen, men også et nytt system for medisindistribusjon.

– Det er innført et system i kommunen som heter Multidose. Der sender legene beskjed til en pakkesentral, og så blir alle medikamenter til alle pasienter pakket ferdig i poser.

Hun mener at det her kan oppstå feil i forhold til pakking.

– Det pakkes feil på pakkesentralen, sier hun.

Paradoksalt nok har mange av disse livsviktige, og livsfarlige, medisinene like navn. Det gjør arbeidet med å medisinere enda mer utfordrende, tror hun.

– Det er en kjent problematikk at samme medisin kan ha mange navn. Det er uoversiktlig for sykepleieren å holde orden, selv om det finnes et system på det

– Kontrolltiltak ikke gode nok

Pasient- og brukerombud i Troms, Odd Arvid Ryan, ser også på rutiner og struktur som kanskje den viktigste årsaken til at slike avvik inntreffer.

– I utgangspunktet høres det ut som den delen av helsetjenesten i kommunen mangler tilstrekkelig styring. De kontrolltiltakene som er på plass er ikke gode nok, sier han.

Pasient- og brukerombudet har fått flere bekymringsmeldinger fra pasienter og pårørende angående feilmedisinering på sykehjem.

– Vi mottar meldinger med jevne mellomrom, men dette er en type saker som gjerne går direkte til fylkeslegen.

Mer informasjon: Pasient- og brukerombud i Troms, Odd Arvid Ryan, ser på medisinavvik som veldig alvorlige.

Han ser på kontroll rundt medisinering som mulig tiltak for å få ned andelen feil.

– Man må ha et kontrollregime rundt det, for å fange opp og hindre at mulige svikt blir en realitet.

Som pasient- og brukerombud forvalter Ryan pasientenes interesser. Han sier det nå er viktig at kommunen bedrer informasjonsflyten.

– Fra et pasientperspektiv, er det nå svært viktig at kommunen går raskt ut med informasjon om hva de har tenkt til å gjøre; og når de har iverksatt tiltak, at de går ut og informerer om det.

Kontinuerlig forbedring

Avdelingsdirektør for kultur og idrett, Bjarte Kristoffersen er stedfortredende administrasjonssjef for en ferierende Britt Elin Steinveg. Han trekker fram viktigheten av avviksrapportering.

– Først og fremst vil jeg si at vi legger til rette for, og ønsker, at våre ansatte skal melde avvik og føle seg trygge på at det er rett å melde avvik.

– Å melde avvik er et viktig kvalitetssystem, og den beste kilden til læring og forbedring. Dette er gjennomgående i hele helsesektoren.

Fortsette som før: Fungerende administrasjonssjef Bjarte Kristoffersen, opplyser at kommunen hele tiden jobber med å redusere antallet feil som forekommer.

Han mener det er viktig å få fram at det er mange som bor i Tromsø og at det derfor er mange anledninger til å gjøre feil.

– Vi har mange brukere, og mange brukere som får mange doser medisiner, så akkumulert sett er det mange anledninger til å gjøre feil

Kristoffersen sier at de ikke gjør noe annerledes i etterkant av enkelthendelser som rapporteres, men hele tiden jobber for å bli bedre.

– Vi har over tid jobbet for å få opp avviksrapporteringen, og jobber kontinuerlig med opplæring og evaluering, samt forbedring av de avvikene som har skjedd, og prøver å forbedre rutinene der vi ser at det er et forbedringspotensial, forklarer han.