Keisersnittpasient måtte vente på heisen

Ønsker du å dele gode eller negative opplevelser om UNN? Tips oss her!

Januar 2012: En kvinne blir under transport for å utføre et akutt keisersnitt flere minutter forsinket. Grunnen var at mange ansatte på UNN bruker akuttheisen når de er ferdige eller skal på jobb. Heisen som var på vei til operasjonsavdelingen i 7. etasje ble gående mellom flere etasjer fordi ansatte bestilte den. Som følge av at transporten var forsinket med flere minutter ble barnet født nærmest livløst og sendt til intensivbehandling.

SLIK KOMMENTERER LEDELSEN AVVIKENE: - Ser alvorlig på hendelsene

– Det er en kjent sak at folk bruker akuttheisen. Det finnes en trapp noen meter lenger bort og en personalheis 50 meter unna, men reglene blir ikke håndhevet så strengt. Det er leit å tenke på at det har vært en sånn hendelse, sier overlege og klinikktillitsvalgt ved anestesi – og operasjonsavdelingen, Geir Ivar Elgjo.

Som følge av hendelsen er det nå sørget for at det finnes egne nøkler på plass som kan overstyre heisen.

Alvorlige pasientskader

Denne uken i Reportasjen rettes søkelyset mot Universitetssykehuset Nord-Norge. iTromsø har gått igjennom hundrevis av dokumenter med såkalte 3-3-meldinger, også kalt avviksmeldinger, som beskriver alvorlige pasientepisoder der personer har blitt eller kunne blitt skadet som følge av behandling.

Se lista med skrekktabbene fra UNN

Les alle 3-3-meldingene her:

http://ekstra.itromso.no/unnsaken/avviksmeldinger1.pdf

http://ekstra.itromso.no/unnsaken/avviksmeldinger2.pdf

http://ekstra.itromso.no/unnsaken/avviksmeldinger3.pdf

– Naivt å benekte

– Man kan ikke se bort ifra at høy arbeidsbelastning er årsaken til noen av hendelsene. Men hvert enkelt tilfelle må analyseres separat. Det er alltid flere bakenforliggende årsaker til disse enkelthendelsene.

Noe leder for kvalitetsavdelingen Hans Petter Bergseth benekter.

I noen av avviksmeldingene oppgis underbemanning på avdelingen som grunn til forholdet. Gjør ansatte på UNN alvorlige feil som følger av overarbeiding?

– Man er mer utsatt for å gjøre feil når man er sliten, men det går ofte bra fordi vi har systemer og mekanismer som hjelper oss. Mange oppgaver på et sykehus er såpass rutinemessig at vi ville kunne hatt nytte sjekklister som gjør at vi gjennomfører ting i riktig rekkefølge selv om vi er slitne. Og vi har faktisk begynt å bruke sjekklister på operasjonssalene i et initiativ fra WHO kalt "Sikker kirurgi".

— På UNN jobber leger mer enn det Legeforeningen sentralt mener er forsvarlig. Er det sikkerhetsmessig riktig av dere å jobbe så lange skift som dere gjør?

– Både og. Yrkesvalget vårt bunner i et ønske om å hjelpe folk i kompliserte og strevsomme sykdomsforløp. Kontinuitet og oppfølging gjennom hele behandlingen er veldig bra for pasienten. Da kan det faktisk være godt å ha lange skift. I stedet for å ha kontakt med et utall leger har pasienten en og forholde seg til. Det motvirker ansvarspulverisering.

Elgjo påpeker at maksimallengden på skift er ikke lik på alle avdelinger. Anestasiavdelinga har en maksimallengde på 19 timer, mens enkelte avdelinger har hatt maksimallengde på opp til 26 timer.

Mye blir ikke varslet

Men Elgjo er også enig i at arbeidsøktene kan bli for lange.

– For lange skift er ikke bra og dagene kan bli på kanten, samtidig vil jeg advare mot å lage et system der de som ønsker å yte mister muligheten til dette.

– Blir det sett på som positivt blant leger å melde fra om alvorlige episoder i form av 3-3 meldinger?

– Vi har ikke et godt nok avviksmeldingssystem. Mange episoder blir ikke varslet. Skulle alle hendelser bli meldt inn med de rutinene vi har nå så sier flere kolleger at det vil gå ut over andre arbeidsoppgaver, forteller Elgjo.