Våren 2022 ble en person alvorlig syk på Svalbard.
Klokken 15.48 meldte legen på Svalbard ifra om at pasienten måtte til Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø.
Det var ingen ledige ambulansefly på det tidspunktet.
Ved midnatt ankom flyet Longyearbyen, men pasienten døde på Svalbard.
Fikk ikke forsvarlig helsehjelp
Statens helsetilsyn ble varslet om hendelsen og har gått nøye gjennom hva som skjedde.
De har kommet til at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp på lokalsykehuset på Svalbard. Men manglende kapasitet og forsinkelser hos luftambulansen gjorde at pasienten ikke fikk hjelp i tide.
«Ut fra pasientens behov og forventningene til tjenesten var helsehjelpen, samlet sett, ikke forsvarlig», står det i den endelige tilsynsrapporten.
– Vår vurdering i denne saken er at involverte aktører manglet oversikt og forståelse av helheten i oppdraget, noe som ga risiko for feilprioriteringer og forsinkelser i flytransporten. Ansvars- og oppgavefordeling var lite definert, sier konstituert direktør i Statens helsetilsyn Heidi Merete Rudi.
– Beklager på det sterkeste
Det er Helse Nord som har ansvaret for at befolkningen på Svalbard får god akutt helsehjelp.
Helsetilsynet mener Helse Nord ikke har ivaretatt sitt ansvar for at pasienter som trenger akutt hjelp får et forsvarlig hjelp.
De konkluderer med at Helse Nord har brutt bestemmelser i blant annet spesialisthelsetjenesteloven, Svalbardloven og helsepersonelloven.
«Samlet opererer tjenesten med for stor risiko for svikt», skriver helsetilsynet.
– Helse Nord RHF beklager på det sterkeste at en pasient døde før tilgjengelig ambulanseflytransport var fremme, og tar denne saken på det største alvor og følger den opp i styringslinjen, sier fagdirektør i Helse Nord RHF, Geir Tollåli.
De har satt ned et kvalitetsutvalg som jobber med å forbedre hele forløpet for pasienter med tidskritiske tilstander. Det pågår også flere prosjekter for å øke pasientsikkerheten.
– Samlet vurderes luftambulansetjenesten for Nord-Norge å være god og forsvarlig, sier Tollåli.
Tok over åtte timer
Da legene på Svalbard varslet ifra klokken 15.48 om at pasienten måtte til Tromsø, tok det over åtte timer før ambulanseflyet kom.
Først fikk legene beskjed om at flyet ikke kunne komme før klokken 20.00, da nattevaktene i Tromsø kom på jobb.
17.24: Legen som skulle være med på ambulanseflyet ble informert om hendelsen.
20.00: Resten av besetningen fikk vite om det da de kom på jobb.
20.50: Flyet i Tromsø skulle fylles med drivstoff, men det sto parkert i hangaren med lukkede porter. Tankbilsjåføren dro derfor videre til et annet oppdrag.
21.10: Tankbilen ble etterlyst.
21.28: Flyet var fylt opp med drivstoff.
21.57: Ambulanseflyet lettet fra Tromsø.
Ved midnatt landet flyet i Longyearbyen.
Legene på Svalbard forsøkte å finne andre alternativ, som helikopter eller postflyet, men det lot seg ikke gjøre.
Har sendt ny bekymringsmelding
Sysselmesteren på Svalbard, Lars Fause, er bekymret for ambulanseflyberedskapen på Svalbard.
Han har satt seg nøye inn i rapporten fra Helsetilsynet, og følger oppfølgingsarbeidet tett.
– Vi har også sendt et nytt brev til fylkeslegen i Troms og Finnmark, hvor vi igjen har meldt vår bekymring for ambulanseflyberedskapen, sier Fause.
De har utarbeidet en ROS-analyse som viser at risiko og sårbarhet knyttet til ambulansefly er for høyt.
– I januar har det vært en periode hvor tilgang på ambulansefly har vært krevende, men beredskapen var tilbake som normalt 23. januar, sier Fause.
Ikke god nok kunnskap
Helsetilsynet gjorde også et tilsyn med luftambulansen i 2021.
Da undersøkte de om befolkningen i Nord-Norge fikk forsvarlige ambulanseflytjenester.
Mye av det de fant da, fant de også denne gangen.
– Dette underbygger alvoret i saken, og viser at det fortsatt er behov for forbedring på ulike nivå i tjenesten, sier Heidi Merete Rudi ved Helsetilsynet.
I rapporten etterlyses det bedre risiko- og sårbarhetsanalyser av akuttbehovet på Svalbard.
«Vesentlig for vår vurdering er at det ikke foreligger en helhetlig analyse som viser om de tjenester pasientene får, er riktig dimensjonert i forhold til risiko for sykdom og alvorlige hendelser hvor det vil være behov for ambulansefly», skriver Helsetilsynet.
– Helse Nord RHF vil ta initiativ til å få gjennomført en ny ROS-analyse som gjennomgår særlige forhold ved helsetjenesten på Svalbard, sier fagdirektør Geir Tollåli.
Krisen i nord: Krever 100.000 kroner til sykepleiere