Bakgrunnen for intervjuet med Lill Sverresdatter Larsen er historien som VG skrev om torsdag i forrige uke, om den demente kvinnen i 80-årene som forsvant da hun skulle transporteres fra Diakonhjemmet sykehus til Lilleborg helsehus i Oslo.
Politiet startet søk og fikk bistand fra Norske Redningshunder og helikopter. 15 timer etter at hun skulle vært ankommet Lilleborg blir hun funnet død – rundt 10 kilometer fra helsehuset.
– Dette var en varslet katastrofe. De gamle har blitt en salderingspost det skal brukes minst mulig penger på, sa nærmeste pårørende til VG.
Historien er langt fra unik, ifølge lederen av Norsk Sykepleierforbund.
– Tillitsvalgte gir oss regelmessig beskrivelser av lignende hendelser i helsetjenestene på alle nivå og fra hele landet. Heldigvis er det ikke ofte det er så tragiske utfall, sier Lill Sverresdatter Larsen til VG.
Skrekk-meldinger
Dagen før intervjuet med VG sendte hun ut en melding til et utvalg tillitsvalgte der hun ba om eksempler fra hverdagen i helsevesenet.
De lot ikke vente på seg. Larsen forteller at hun i løpet av kort tid mottok rundt 20 svar. VG har fått lese flere av disse.
«Det er fra tid til annen at pasienter som kom inn akutt på sykehuset, og dermed uten klær eller med ødelagte klær, at de sendes hjem i drosjen bare i blåskjorte og nettingtruse. Det syns jeg er uverdig, både å vente i ventehall, samkjøre med andre, men også alene omtrent uten klær».
«Jeg glemmer aldri han som ble sittende hele kvelden i rullestolen sin i oppgangen der de bor. Han ble «levert» der, men klarte ikke selv å ta seg opp trappene til hjemmet sitt».
«Pasienter som sendes til hjemmet uten nøkkel med seg for å komme seg inn, men som likevel er blitt forlatt utenfor hjemmet i det de kom og sto ifra sykehuset.».
«Et av problemene er at pasientene egentlig ikke tåler drosjetransport. De ville kanskje klart turen om den gikk direkte til hjemmet, men fordi det er samkjøring, så blir det en timevis lang melkerute».
«Dialysepasienter som ble hengende i inngangspartiet på sykehuset i timevis på grunn av manglende skyss. [ ...] Har av og til endt med reinnleggelse så pasienter slipper å sitte natten over i foajeen.»
Peker på to svakheter
Det er bare noen eksempler på hva helsepersonell og pasienter står i hver eneste dag, ifølge Lill Sverresdatter Larsen. Hun peker på to punkter.
– Samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helsetjenesten fungerer ikke godt nok. I tillegg får du eksempelvis Pasientreiser som har vunnet et anbud om å frakte pasienter. De skal levere god nok kvalitet, men det er også økonomi inne i bildet som noen gang kan se ut til å trumfe kvalitet og verdighet.
– Punkt nummer to: Bemanningen er for lav på både i sykehjem og i spesialisthelsetjenesten. Når du sender en pasient, så skal du egentlig følge det opp, og få en bekreftelse på at pasienten er tatt imot. Det har du ikke nødvendigvis kapasitet til i dag. Det ansvaret ligger hos Pasientreiser, sier Larsen.
Pasientreiser: – Har misforstått
Avdelingsleder Egil Johannessen ved Pasientreiser OUS sier at Larsens påstand om at Pasientreiser har vunnet anbud, er feil:
– Det er vi som på vegne av helseforetakene legger ut anbud som leverandører legger inn tilbud på, påpeker Johannessen.
Han sier det er riktig at leverandørene også konkurrerer på pris.
– Men de forplikter seg også en kvalitet i leveransen.
Johannessen mener også at Larsen har misforstått hvilket ansvar Pasientreiser har i forbindelse med transportoppdragene.
– Å gi tilstrekkelig informasjon om pasientens behov er helt og fullt rekvirenters ansvar. Vårt og leverandørens ansvar er å levere slik oppdraget er bestilt, sier Johannessen.
Sykepleiernes forbundsleder trekker frem saken om kvinnen i 80-årene som omkom.
– Ut fra det som fremkommer i mediene har taxisjåføren forklart at han ikke finner noen ansatte. Det er et kjempeproblem. Og det er ikke uvanlig heller.
– Det er så lav bemanning at du finner dem ikke på fellesområdene, hverken som pårørende, ei heller når du skal levere pasienter som her. Rett og slett fordi alle sykepleierne som er på jobb, allerede er opptatt med de livsviktige oppgavene de har på pasientrommene, sier Larsen.
Hun peker særlig på at lav bemanning på kveldstid og nattetid skaper utfordringer når pasienter fraktes.
Mørketall
I tillegg mener Larsen at det er store mørketall. Avvik som aldri føres, fordi sykepleiere ikke har tid.
– De er knyttet til nesten-hendelser. Som likevel får konsekvenser, men ikke så alvorlige som dette. Jeg tenker på pasienter som er forsvunnet som det ikke er meldt fra om, fordi de er funnet kjapt. Pasienter som er sendt hjem på uverdige måter: Naken i pasienttruse og blåskjorte, eller som vekkes for å sendes hjem midt på natten.
Ifølge Sykepleierforbundet er det utfordrende for pleierne å få tid til å skrive avvik. Mange skyver det til neste vakt, som blir like travel som den forrige.
– Men det er lovpålagt å føre avvik?
– Det er mange ting man er lovpliktig til. Se på kvalitetsforskriften for eksempel, og se hva kommunen er lovpliktig til å levere. Individuelle planer for eksempel. Systemansvaret må stemme overens med det individuelle ansvaret, svarer Larsen.
Flere dødsfall
I tillegg til kvinnen som omkom i desember i fjor, omkom en nyresyk kvinne i 2018 da hun ikke ble hentet av drosje. I 2014 omkom en eldre kvinne som ble satt av på feil sted, hun ble funnet død i en bekk av sønnen.
– Med tanke på at Pasientreiser OUS oppgir å ha 900.000 reisende i året, er det ikke mange tilfeller.
– Men det er for mange. Når det er ett dødsfall, er det for mange. Det er et sikkerhetsbrudd som egentlig burde være mulig å løse. Om man har oppmerksomhet fra begge sidene – både fra helsetjenesten og fra Pasientreiser. Om det så er bare ett dødsfall, kan vi ikke akseptere det, svarer Larsen.
Hun tilføyer:
– Det er fælt at det må et tragisk utfall til for at dette får den oppmerksomheten det fortjener.
Får støtte
Andre nestleder i helseutvalget Bård Hoksrud (Frp) varsler at han kommer til å følge opp saken ovenfor statsråden.
– Først og fremst blir jeg utrolig lei meg og trist. Jeg blir sinna over at dette kan skje. Det gjør sterkt inntrykk et en person har omkommet, og så har det gått så lang tid før hun blir funnet. Det er uverdige forhold, sier han.
Helseminister Ingvild Kjerkol har tidligere uttalt seg om saken til VG.
– Dette er en alvorlig sak som det gjør stort inntrykk å lese om. Ut fra det jeg leser i media, er jeg glad for at tilsynsmyndighetene og Oslo politidistrikt nå skal gå inn i saken.
Har du tips i denne saken? Ta kontakt med VGs journalist på den krypterte meldingsappen Signal på 45271473 eller preben@vg.no.