14. desember 2013 kom lille Eirill Emilie (1) til verden. De første månedene av sitt liv ble hun plaget med luftveisinfeksjoner, og vekstkurven fulgte ikke normen. På helsestasjonen for seksmånederskontroll ble hun henvist til Barnepoliklinikken på Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN).
I tillegg til manglende vekst, hadde barnet noen klumper i bakhodet som familien bekymret seg over. På Barnepoliklinikken hadde de først én time i september, og andre og siste innkallelse 9. desember.
Les fylkeslegens kommentar til saken: - Svekker tilliten til helsevesenet
Under besøket på UNN i desember, fikk Elisabeth Sivertsen (28) beskjed om at alt var i skjønneste orden. Klumpene i bakhodet var kun hovne lymfekjertler, og ingenting å bekymre seg over. Én måned senere mottok familien et brev fra poliklinikken som feilaktig oppsummerer en helt annen virkelighet.
UNN-tabber kostet 51 millioner kroner
Sjokkbrevet
13. januar kommer brevet som snur hele verden på hodet for småbarnsfamilien.
– Heldigvis var både min samboer Jøran og mamma til stede. Jeg knakk helt sammen da vi fikk beskjeden, sier Sivertsen.
I brevet som kom 13. januar innledes det med følgende diagnose(r):
C77.9 Metastase og uspes. ondartet svulst i lymfeknute, uspes.
R59.9 Uspesifiserte forstørrede lymfeknuter.
Fersk undersøkelse med alvorlige avsløringer
Videre følger poliklinikkens oppsummering av barnets utvikling, samt vurdering av status presens 9. desember da kontrollen ble gjort. Og til sist står det skrevet «Ingen videre kontroller avtalt ved Barnepoliklinikk.»
Da de var på undersøkelsen 9. desember fikk Elisabeth Sivertsen beskjed om at Eirill Emilie var i fin form, og at hun ikke skulle bekymre seg. Derav sjokkfølelsen da hun leser at barnet har en ondartet svulst i lymfeknutene.
– Jeg kunne ikke forstå det. Og da brevet avsluttes med ingen videre kontroller, tenkte jeg at de hadde gitt henne opp fordi svulsten var så alvorlig, sier Sivertsen.
Kodefeil
Hun fikk med hjelp av moren og samboer Jøran ringt til barnepoliklinikken på UNN, der de etter kort tid fikk bekreftet at diagnosen i brevet ikke kunne stemme. Senere på ettermiddagen fikk hun også snakke med undersøkende assistentlege, som fortalte at det hadde skjedd en feil.
– Det verste var at legen fortalte hun hadde oppdaget feilen før vi mottok brevet. Det er forferdelig for oss at ikke vi ble varslet, og måtte ta imot denne sjokkmeldingen helt uforberedt, sier Sivertsen.
Emilie (7) og Adrian (9) kjemper sammen mot ME-sykdommen
Vil klage
Familien sto midt i flytting til nytt bosted i Kroken da brevet traff dem med voldsom kraft. Elisabeth Sivertsen forteller at hun fortsatt er skremt av hendelsen.
– Jeg var lykkelig da vi fikk vite at diagnosen var en feiltakelse, og at Eirill Emilie er helt frisk. Men det gjør fortsatt vondt å tenke på, og jeg hadde vanskelig for å gi slipp på henne like etter at vi fikk beskjeden, sier Sivertsen.
De er i dag innforstått med at Eirill er frisk. Men for mamma Elisabeth er det fortsatt vanskelig å tenke på følelsen av sjokket. En kort stund trodde hun alt håp var ute.
– Vi har snakket med Fylkeslegen, og vil nå sette oss ned for å formulere en klage. Vi ønsker å fortelle om dette offentlig, så det ikke skal skje igjen. Selv om det var en enkel kodefeil i diagnosesystemet for sykehuset, var det en enorm påkjenning for oss, sier hun.
Hvert år begraves hundre tromsøværinger uten hjerne
Rettet feilen øyeblikkelig
Feilføringen i journalen ble oppdaget og endret umiddelbart av legen, men likevel ble brevet sendt. For å gi UNN mulighet til å forklare hva som har skjedd, har Elisabeth Sivertsen fritatt sykehuset fra taushetsplikten i denne saken.
Avdelingsleder ved barneavdelingen på UNN, Per Ivar Kaaresen, opplyser den undersøkende legen oppdaget feilen og rettet den umiddelbart.
– I forbindelse med oppdatering av journalen ble det ved en beklagelig feiltakelse valgt feil kodelinje i menyvalgene. Dette ble oppdaget og endret umiddelbart, men dessverre ikke automatisk oppdatert i papirene som skulle sendes ut. Det beklager vi, og vi skjønner godt at dette medførte ubehag for de involverte. Dette ble også behørig beklaget da sykehuset ble kontaktet av de berørte i etterkant, sier Kaaresen.
Han understreker at denne typen hendelser ikke er kjent for avdelingen fra tidligere.
– Når denne type feil oppstår, kan pasienten benytte seg av blant annet Fylkeslegen som klageinstans. Så avgjør de saken videre, legger han til.
Interessert i siste nytt? Følg iTromsø på Facebook
Vil bli bedre
Hva gjelder IKT-problemer og gamle systemer, opplyser kommunikasjonsrådgiver Per-Christian Johansen at UNN er kjent med enkelte tekniske utfordringer knyttet til pasientbehandlingen.
– Men det jobbes for tiden med en rekke prosjekter med mål om en snarlig forbedring på flere områder, forklarer han.
Han påpeker også at UNNs medarbeidere og ledere gir stor oppmerksomhet til utfordringene sykehuset har med informasjon, medvirkning og samtykke.
– Pasientundersøkelser viser jevnlig at vi kan bli bedre på informasjon og medvirkning. Vi tar det på alvor og må bare bli enda flinkere til å være i tett dialog med pasienter og pårørende når de er i kontakt med UNN, utdyper han.