– Det er dypt beklagelig når mennesker dør på grunn av svikt i utredning, behandling eller oppfølgning. Hvert enkelt tilfelle er et for mye. Våre ansatte gjør sitt beste for at alle våre pasienter skal føle seg trygge og godt ivaretatt ved våre sykehus. Vi har fokus på pasientsikkerhet og har systemer for å melde og lære av avvik og uheldige hendelser.
Det skriver Lise Balteskard, stedfortreder for fag- og forskningssjefen i ferien, i en e-post til iTromsø.
Sykepleier dømt for å ha stjålet fra pasienter
Sterk påminnelse
Ifølge Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) skyldes årsaken til dødsfall en eller annen form for svikt i helsetjenesten i 92 prosent av tilfellene. Senest denne uka ble det kjent at en eldre kvinne i Tromsø kan ha dødd som følge av feilmedisinering.
– Blant de 1.029 sakene ser vi dessverre en del tilfeller der det har skjedd alvorlige feil i helsetjenesten. Materialet viser flere eksempler på forsinket kreftdiagnose, feilvurdering i fødselsforløp, manglende sikring av pasienter med selvmordsrisiko og for dårlig oppfølging av pasienter etter inngrep. Sakene er en sterk påminnelse om hvor viktig gode rutiner og riktig kompetanse er i helsetjenesten, sier NPE-direktør Rolf Gunnar Jørstad i en pressemelding.
Mistet farmoren etter morfinoverdose
Lærer av feil
Nesten en tredel av saken NPE har gjennomgått dreier seg om svikt knyttet til kreft, i hovedsak gjennom feil eller forsinket diagnostisering.
– Våre ansatte blir stadig flinkere til å melde avvik. Hendelsene gjennomgås av dem som har vært i situasjonen, av et overordnet utvalg ved UNN HF og de fleste meldingene sendes også til Kunnskapssenteret. Her systematiseres slike meldinger fra hele landet og det lages felles læringsnotater. De mest alvorlige tilfellene meldes til Statens helsetilsyn. I 2013 meldte UNN HF 19 slike til Helsetilsynet. UNN går igjennom alle sakene som har fått medhold i NPE, – også de som ikke har hatt alvorlig utgang. Dette gjør vi for å se på læringsmomenter og driver kontinuerlig forbedringsarbeid. Mange av våre pasienter er svært syke og problemstillingen er komplekse og vanskelige.
Har opprettet tilsynssak etter dødsfall
Kan bli bedre
Balteskard viser til at UNN i 2013 nesten hadde 300.000 pasientkontakter; 36.500 var innlagte pasienter, 13.800 fikk dagbehandling og 241.000 var til poliklinisk konsultasjon.
– Det er ikke mulig å eliminere all risiko og feil i et så komplekst system som spesialisthelsetjenesten er, men vi kan bli bedre. Vi håper at det kontinuerlige forbedringsarbeidet som drives vil bidra til enda bedre pasientbehandling i fremtida, skriver Lise Balteskard i e-posten.
NPE utbetalte i perioden fra 2005 til 2014 i alt 315 millioner kroner i erstatning til pårørende i forbindelse med de 1.029 dødsfallene.